Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.07. Peritonitis primaria

INTRODUCCIÓN 
  • La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección más frecuente en los pacientes con cirrosis avanzada, y su aparición se considera como un marcador pronóstico de progresión. El mecanismo patogénico en la mayoría de los casos parece ser la translocación bacteriana intestinal 
  • También afecta con cierta frecuencia a pacientes que reciben diálisis peritoneal 
  • Se ha descrito en hepatitis agudas, insuficiencia cardiaca, carcinomatosis peritoneal, enfermedades autoinmunes o linfedema. En personas sin enfermedad subyacente es extraordinaria 
  • Suponen aún una fuente importante de mortalidad (40-70% en el caso de los cirróticos) 
  • El diagnóstico diferencial entre formas primarias y secundarias puede ser complicado, sobre todo en población pediátrica con apendicitis 
  • El tratamiento empírico adecuado puede verse comprometido en estos pacientes sometidos a menudo a profilaxis crónicas con quinolonas o con betalactámicos 
  • Como en el resto de infecciones abordadas en este curso, las pautas deben adaptarse a los datos microbiológicos locales y no a las guías globales 
  
CONSIDERACIONES PREVIAS 
  • El parámetro analítico más sensible y específico para diagnosticar la PBE en el cirrótico es el recuento de leucocitos polimorfonucleares en líquido ascítico. 
  • Sospechar ante uno o más de los siguientes: 
  1. Temperatura > 37,8ºC 
  2. Dolor abdominal 
  3. Alteración del sensorio/cognitiva 
  4. Leucocitos polimorfonucleares ≥250/mm3 en líquido ascítico 

  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados. 
  • Los principales microorganismos causales son enterobacterias, fundamentalmente E. coli, seguido de K. pneumoniae. Con menor frecuencia, aunque con un aumento reciente en su incidencia se aíslan estreptococos (sobre todo S. pneumoniae y estreptococos del grupo viridans). Muy raramente Staphylococcus spp. O enterococos. Anecdóticamente se describen otros patógenos (Listeria, etc.) que por su rareza no deben ser cubiertos de forma sistemática. Los anaerobios estrictos son una rareza dadas la especiales características del líquido ascítico y cuando se aíslan suelen estar en el contexto de infección polimicrobiana (también raro); en estos casos es especialmente relevante descartar que no se trate de una peritonitis secundaria 
  • Actualmente, en nuestro hospital la incidencia de infecciones peritoneales por enterobacterias productoras de BLEE o EPC es muy baja (inferior a un 5%), y prácticamente solo se producen en presencia de factores de riesgo. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un carbapenémico) solo ante la presencia de factores de riesgo, o extremada gravedad 

Factores de riesgo de BLEE:
  1. Colonización o infección reciente por enterobacterias productoras de BLEE 
  2. Hospitalización reciente prolongada 
  3. Hospitalización actual prolongada (más de 5 días) 
  4. Antibioterapia reciente prolongada con betalactámico o quinolona 
  5. Enfermos críticos 
  • La etiología enterocócica a pesar del ascenso comunicado en las últimas series, es poco frecuente 
  
INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA 
  • Hemocultivos en todos los pacientes. La bacteriemia es un hecho muy frecuente, no como causa sino como consecuencia (hasta el 75% de los pacientes con PBE), tiene valor pronóstico, influye en la duración de la antibioticoterapia y su filiación o la ausencia de aislados resistentes, suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones 
  • El Gram es poco sensible (negativo en el 60-80% de los pacientes). El cultivo puede ser negativo hasta en el 40% de los casos, aumentando la rentabilidad notablemente cuando la muestra se inocula directamente -a pie de cama- en frascos de hemocultivo 
  • Cultivo de líquido ascítico para aerobios y anerobios en botellas de hemocultivos, inoculando al menos 10 ml de líquido en cada frasco de hemocultivo. Valorar si proceden estudios especiales (especialmente en formas subagudas y crónicas), fundamentalmente cultivos para micobacterias y hongos (no solicitarlo rutinariamente). Las muestras deben remitirse inmediatamente al laboratorio 
 
Otras pruebas 
  • Radiografía de tórax PA y L 
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa 
  • SaO2 (pulsioximetría) 
  • Ecografía abdominal: de elección si se desea guiar la paracentesis o descartar complicaciones adicionales como trombosis portal 
  • TC abdominal con contraste oral e intravenoso: en todos los casos en que no esté claro el diagnóstico y sea necesario asegurar que no se trata de peritonitis secundaria. Considerar si no se ha hecho previamente y no hay mejoría clínica tras 48 horas de antibioticoterapia 
  • Paracentesis de control tras inicio de tratamiento: cuando la respuesta clínica no es satisfactoria, en casos de patógenos poco frecuentes o cuando a pesar de todas las investigaciones sigue dudándose de la existencia de una forma secundaria. En otros casos, individualizar si se requiere o no 

TRATAMIENTO 
  • Ante sospecha de PBE, inicio de antibioticoterapia inmediata tras la realización de paracentesis 
  • En pacientes con bacterioascitis y sintomáticos igualmente iniciar antibioticoterapia. 
  • En bacterioascitis asintomática valorar individualmente, aunque teniendo en cuenta que la mayoría de los casos son PBE reales en un estado incipiente. Realizar nueva paracentesis n 24-48 horas si se ha decidido no iniciar antibiótico inicialmente 
  • Valoración por Medicina Intensiva en sepsis, shock séptico o fallo de órganos 
  • Medidas generales: las estándar indicadas en el manejo de la complicación adicional que presente el paciente (descompensación edemoascítica, encefalopatía, hemorragia digestiva, síndrome hepatorrenal, etc) 
  • Aplicación de PNT de sepsis 
  • La administración de albúmina (1,5 g/kg en las seis horas del diagnóstico y 1 g/kg en el día +3) si la creatinina es > 1 mg/dl, el nitrógeno ureico es > 30 mg/dl o la bilirrubina total es > 4 mg/dl podría mejorar el pronóstico 
  • Discontinuar betabloqueantes 
  • En los pacientes con daño renal establecido podría ser útil la combinación de octreótido y mirodrina. Los detalles de este tratamiento exceden la intención de este capítulo por lo que deben revisarse en otros documentos. 

Antibioticoterapia empírica estándar 
  • Opción A: cefotaxima, preferible por su elevada y rápida concentración en líquido ascítico y probablemente más efectiva que ceftriaxona 
  • Opción B: ceftriaxona, administración más cómoda 
  • Opción C: amoxicilina/clavulánico 
  
Dosis: 
  • Cefotaxima 2 g cada 8 horas, intravenosa 
  • Ceftriaxona 2 g cada 24 horas, intravenosa 
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1-2 g/8 horas, intravenosa 
  
Duración estándar: 
  • PBE no complicada: 5-10 días. No hay diferencia en ensayos clínicos en tasas de curación o recurrencia entre pauta corta o larga. El tratamiento corto de 5 días parece relacionarse con menor mortalidad y además teóricamente disminuye el riesgo de inducción de resistencias en la microbiota del enfermo y globalmente. Individualizar en función de síntomas y signos clínicos y, en el caso de ser necesarias, en la celularidad de las sucesivas paracentesis 
  • PBE complicada o con mala evolución: hasta su resolución 

Antibioterapia empírica en circunstancias especiales 
(ver apartado de “Consideraciones previas”) 
  • Sospecha de enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g cada 24 horas, intravenoso. 
  • Sospecha de E. faecalis generalmente cubierto con amoxicilina o ampicilina. En caso de sospecha de E. faecium añadir vancomicina 1 g cada 8-12 horas inicialmente (ajustando para obtener niveles en valle de 15-20 mg/ml) 
  • Sospecha de P. aeruginosa: no debe cubrirse de forma habitual ya que su aislamiento es extraordinario. Considerar en pacientes de especial riesgo como trasplantados o neutropénicos sobre todo en hospitalización prolongada, en estos casos puede optarse por ceftazidima o cefepima o piperacilina/tazobactam 
  • Shock séptico: añadir a la pauta elegida amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas, intravenosa 
  
Alergia a beta-lactámicos 
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso. Sólo cubre bacilos Gram negativos. Para cubrir cocos Gram positivos considerar añadir vancomicina o teicoplanina o levofloxacino 
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso cada 8 horas, intravenoso o levofloxacino 500 mg, inicialmente cada 12 horas intravenoso. Intentar evitar si el paciente ha recibido recientemente profilaxis con quinolonas 
  • Interconsulta a Alergología 
  
Insuficiencia renal y hepática 
  • Consultar tablas 
  
Embarazo y lactancia 
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre 
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem 
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid 
  • Retirar lactancia en todos los casos salvo otra indicación por Obstetricia 
  
Aislamiento 
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de K. pneumoniae o Enterobacter productores de BLEE hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador. El antecedente de E. coli productor de BLEE no será indicación de aislamiento salvo otra indicación por Medicina Preventiva 
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa (EPC) o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva 
  • En caso de determinar el aislamiento fuera del horario de atención de Medicina Preventiva, solicitar los cultivos de vigilancia habituales en cada tipo de patógeno multirresistente (ej, rectal para cribar EPC) para poder valorar la situación actual lo antes posible 
  
BIBLIOGRAFÍA 
  1. Peritonitis and Intraperitoneal Abscesses. Levison ME, Bush LM. Mandell, Douglas and Bennett`s principles and practice of infectious diseases, 7ª ed 2010, Filadelfia. 
  2. The American Association for the Study of Liver Diseases. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Runyon BA. Hepatology. 2013;57(4):1651. [PDF]
  3. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, Akriviadis EA, Montano AA. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100(6): 1737- 1742. [PubMed]
  4. Recognition and Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Hepatitis C Online 2015. [PDF]
  5. Bever JB, Sheikh MY. Review article: spontaneous bacterial peritonitis. Bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Alimentary Pharmacology and therapeutics 2015; 41: 1116–1131. [PDF]
  6. Fiore M, Gentile I, Maraolo AE, Leone S, Simeon V, Chiodini P, Pace MC, Gustot T, Taccone FS6. Are third-generation cephalosporins still the empirical antibiotic treatment of community-acquired spontaneous bacterial peritonitis? A systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; Jan 4. [PubMed]
  7. Goel A, Rahim U, Nguyen LH, Stave C, Nguyen MH. Systematic review with meta-analysis: rifaximin for the prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis. Aliment Pharmacol Ther 2017 Dec; 46(11-12): 1029-1036. [PDF]
  

5.06. Pancreatitis aguda y absceso pancreático

CURSO DE "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
  
INTRODUCCIÓN
  
La pancreatitis aguda litiásica, alcohólica, farmacológica o autoinmune no es una enfermedad infecciosa y no demanda una cobertura profiláctica sistemáticamente. Clásicamente es una patología en la que se ha sobre-utilizado la antibioterapia. En los últimos años se ha comprobado que esto no sólo no mejora el pronóstico de los pacientes, sino que es fuente de complicaciones. Debe seleccionarse qué enfermos se benefician de la cobertura antimicrobiana, que fundamentalmente serán aquellos con sospecha de sobreinfección pancreática local o con bacteriemia (muy infrecuente en ausencia de colangitis o colecistitis asociadas) o peritonitis.
  
Estos enfermos pueden complicarse con cierta frecuencia con infecciones extra-pancreáticas que también deben evaluarse y tratarse empíricamente de forma precoz (ver PNT específicos).
  
Las etiologías específicas infecciosas (ej. CMV, Mycoplasma, S. typhi, etc.) no son objeto de este capítulo, aunque deben considerarse en el diagnóstico diferencial sobre todo si no hay clara etiología litiásica.
  
PANCREATITIS AGUDA
  
Consideraciones previas
  • La antibioticoterapia en la pancreatitis aguda no está indicada, salvo que coexista infección
  • La profilaxis no está indicada ni siquiera en formas necrosantes o graves si no hay sospecha de infección añadida. No determina mejoría en la supervivencia, ni disminuye la incidencia de infección ni la necesidad de cirugía y podría aumentar el riesgo de superinfección fúngica
  • Hasta un tercio de los pacientes con necrosis desarrollan infección de la misma. El riesgo no está claro que dependa de la extensión de la necrosis, aunque clásicamente así se ha considerado. Lo que sí es cierto es que generalmente es una complicación tardía (unos 10 días tras el debut del cuadro). Debe sospecharse en pacientes que no evolucionan clínica y/o analíticamente adecuadamente tras una semana de cuidados estándar o aquellos que sufren un deterioro abrupto
  • En el caso de que se inicie por semiología de bacteriemia o SRIS y fiebre sin poder discernir inicialmente si hay o no sepsis asociada u otros datos que hagan sospechar infección asociada es importante obtener muestras para microbiología. Debe valorarse el muestreo del foco en todos los pacientes en los que se sospeche infección de la necrosis tanto para dirigir el tratamiento como para aportar mayor información a la hora de indicar o no intervencionismo (la necrosis infectada a suele ser indicación de drenaje percutáneo mediante catéter y/o tratamiento quirúrgico). Una vez iniciado el antibiótico, se debe reevaluar frecuentemente la decisión y la posibilidad de interrupción del antibiótico o su ajuste 
  • La mayoría de las pancreatitis no se acompañan de bacteriemia salvo cuando hay colecistitis o colangitis asociadas, y en estos casos la mayoría de los patógenos aislados son sensibles a cefalosporinas de tercera generación y en menos porcentaje a amoxicilina/clavulánico
  • La sobreinfección tanto en la necrosis infectada como en el absceso, puede ser monomicrobiana o polimicrobiana. Generalmente se aísla microbiota intestinal habitual fundamentalmente E. coli y K. pneumoniae. Menos frecuentes son otras enterobacterias, cocos Gram positivos y P. aeruginosa.
  • P. aeruginosa es muy poco frecuente (1,8% de los aislamientos en bacteriemias de origen biliar o pancreático). Considerar en pacientes de especial riesgo como trasplantados o neutropénicos sobre todo en hospitalización prolongada, en estos casos valorar ceftazidima o cefepima o piperacilina/tazobactam
  • No está indicada la cobertura empírica antifúngica, incluso es dudoso que su cobertura dirigida (salvo cuando se aísla en hemocultivos obviamente) tenga un impacto en el pronóstico en la mayoría de los pacientes. El uso de antibióticos profilácticos es el principal factor de riesgo para el desarrollo ulterior de infección fúngica en estos pacientes
  
Investigación microbiológica
  •  Hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de bacteriemia o sepsis y siempre que se vaya a iniciar antibioticoterapia de espectro amplio. La bacteriemia tiene valor pronóstico, influye en la duración de la antibioticoterapia y su filiación suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones.
  • Cultivo de material de colecciones o abscesos obtenido por punción/aspiración percutánea o mediante ecoendoscopia. Cultivo de biopsia de la necrosis mediante punción-aspiración con aguja fina o muestras quirúrgicas. Los líquidos se inocularán en frascos de hemocultivos de aerobios/anaerobios. El exudado purulento y los tejidos (si media cirugía), en tubos estériles, deben remitirse inmediatamente al laboratorio. su rápido procesamiento que mejore la rentabilidad de la recuperación de anaerobios.
  • Si hubiera peritonitis asociada, actuar como en el PNT correspondiente.
  
Otras pruebas 
  • Radiografía de tórax PA y L 
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa
  • SaO2 (pulsioximetría)
  • Ecografía abdominal o TC abdominal con contraste según gravedad y fase de la enfermedad
  • Punción percutánea guiada o mediante eco-endoscopia del área de necrosis o colecciones de probable etiología infecciosa
  
Tratamiento
  • Valoración por Medicina Intensiva en caso de sepsis o shock séptico
  • Aplicación de PNT de sepsis
  • Valorar si procede, y en tal caso cuándo, el drenaje (colecciones, necrosis pancreática) y/o el desbridamiento (necrosectomía). Interconsulta a Digestivo, Radiología intervencionista y/o Cirugía General
  • Pancreatitis complicada por otras causas (obstrucción, etc.). Interconsulta a Digestivo, Radiología intervencionista y/o Cirugía General
  
Antibioticoterapia empírica estándar

Por colangitis/colecistitis/bacteriemia asociadas
  • Opción A: cefotaxima + metronidazol
  • Opción B: ceftriaxona + metronidazol
  • Opción C: amoxicilina/clavulánico
 
Por sepsis o sospecha fundada de infección de la necrosis pancreática
  • Opción A: imipenem
  • Opción B: ceftazidima + metronidazol
  • Opción C: cefepima + metronidazol
  
Dosis:
  • Cefotaxima 2 g cada 8 horas, intravenosa
  • Ceftriaxona 2 g cada 24 horas, intravenosa
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1-2 g/8 horas, intravenosa
  • Cefepima 2 g cada 8-12 horas, intravenosa
  • Ceftazidima 2 g cada 8 horas, intravenosa
  
Duración estándar:
  • Según tipo (bacteriemia, absceso) y evolución. Generalmente 7-10 días. En caso de abscesos 3-4 semanas (controlar con prueba de imagen)
  • En el caso de necrosis infectadas no desbridadas los tratamientos suelen prolongarse más de una semana
  • Si se pautó por sospecha de necrosis infectada, se ha procedido a investigación microbiológica adecuada (punción percutánea) y los cultivos resultan negativos, puede retirarse el antibiótico en la mayoría de los casos (necrosis estéril)
  
Antibioterapia empírica en circunstancias especiales
(ver apartado de “Consideraciones previas”)

Shock séptico, nosocomial o factores de riesgo de resistencia (con existencia o no de infección de la necrosis): Imipenem más (vancomicina o teicoplanina o linezolid); valorar añadir inicialmente amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en shock séptico.
  
Alergia a beta-lactámicos
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas cada 8 horas, intravenoso o levofloxacino 500 mg, inicialmente cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
  • Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con factores de riesgo para P. aeruginosa
  • Interconsulta a Alergia
  
Insuficiencia renal y hepática
  • Consultar tablas
 
Embarazo y lactancia
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid
  • Retirar lactancia en todos los casos salvo otra indicación por Obstetricia
  
Aislamiento
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de K. pneumoniae o Enterobacter productores de BLEE hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador. El antecedente de E. coli productor de BLEE no será indicación de aislamiento salvo otra indicación por Medicina Preventiva
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa (EPC) o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva
  • En caso de determinar el aislamiento fuera del horario de atención de Medicina Preventiva, solicitar los cultivos de vigilancia habituales en cada tipo de patógeno multirresistente (ej, rectal para cribar EPC) para poder valorar la situación actual lo antes posible
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Bacteriemias de origen biliar, etiología, factores de riesgo de resistencia y desenlace, en HUIL. Resultados comunicados en IV Curso OPTA, 2017.
  2. PNT de colangitis y colecistitis y pancreatitis agudas. Hospital Universitario Infanta Leonor, 2015. 
  3. Lim CL, Lee W, Liew YX, Tang SS, Chlebicki MP, Kwa AL. Role of antibiotic prophylaxis in necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2015; 19: 480e91. [PubMed
  4. Janisch N, Gardner T. Recent Advances in Managing Acute Pancreatitis. F1000Res. 2015 Dec 18; 4. pii: F1000 Faculty Rev-1474. [PDF]
  5. Schwender BJ, Gordon SR, Gardner TB. Risk factors for the development of intra-abdominal fungal infections in acute pancreatitis. Send to Pancreas. 2015 Jul; 44(5): 805-807. [PDF]
  6. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al.: American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108(9): 1400–15; 1416. [PDF]
  7. Mallédant Y, Malbrain ML, Reuter DA. What's new in the management of severe acute pancreatitis? Intensive Care Med. 2015 Nov; 41(11): 1957-60. [PDF]
   

5.05. Colecistitis y colangitis aguda

CURSO DE "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
  
INTRODUCCIÓN 
  • Las infecciones agudas de la vía biliar constituyen un motivo frecuente de prescripción de antibióticos en el medio hospitalario. Las guías de práctica clínica adolecen en muchos casos de falta de concreción, y las recomendaciones generales deben adaptarse a la microbiología local (microorganismos hallados y su patrón de sensibilidad y resistencia a antibióticos) 
  • Este material tiene como objetivo clarificar el papel de la antibioterapia y la elección correcta de la misma en los procesos inflamatorios e infecciosos agudos de la vía biliar atendidos en nuestros hospitales 
  • Una revisión reciente realizada por el EMSepsis/PROA del HUIL revela que la mayoría de las bacteriemias de los pacientes del HUIL de origen biliar proceden de colangitis seguida de colecistitis y neoplasia biliar obstructiva. En más del 40% hay factores de riesgo clásicos para etiología resistente, sobre todo antibioterapia reciente, hospitalización prolongadas y a distancia prótesis biliar, instrumentación y BLEE previo en el 3,7% de los pacientes. La mayoría de los pacientes tienen un índice de comorbilidad de Charlson elevado con media de 7 y un índice de gravedad por disfunción SOFA considerable con media de casi 8. Casi el 70% debutaron con sepsis y más del 13% con shock séptico. 
  • La mayoría de las infecciones son monomicrobianas, aunque el 19% de nuestras bacteriemias de origen biliar han sido polimicrobianas 
  • Los principales microorganismos causales en general son enterobacterias, fundamentalmente E. coli y Klebsiella spp, menos frecuentes son otras enterobacterias (Enterobacter spp., etc), Enterococcus spp, estreptococos del grupo “viridans”, anaerobios o P. aeruginosa. En unos pacientes seleccionados deben considerarse otras etiologías (fúngicas, víricas como CMV, parasitarias, o por micobacterias) 
  • Actualmente, en nuestro hospital y a pesar de todo lo mencionado sobre el perfil de los pacientes (casi todos a priori con factores de riesgo y notable gravedad), la mayoría de las bacteriemias de origen biliar están causadas por enterobacterias sensibles. La incidencia de enterobacterias productoras de BLEE o de fenotipo AmpC no supera el 11% del total de enterobacterias y el aislamiento de EPC es un hecho excepcional. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un carbapenémico) sólo ante la presencia de factores de riesgo, o extremada gravedad 

Factores de riesgo de BLEE:
  1. Colonización o infección reciente por enterobacterias productoras de BLEE 
  2. Hospitalización reciente prolongada 
  3. Hospitalización actual prolongada (más de 5 días) 
  4. Antibioterapia reciente prolongada con betalactámico o quinolona 
  5. Enfermos críticos 
  • La etiología enterocócica en bacteriemia de origen biliar en nuestro hospital es relativamente frecuente (recordamos que nuestra población son pacientes con elevado índice de comorbilidad y factores de riesgo), habiéndola encontrada en el 16% de los casos, siendo más del 8% de estos enterococos E. faecium (salvo excepciones resistente a ampicilina). Luego, a considerar la cobertura de enterococos en pacientes portadores de drenaje o endoprótesis de vía biliar que desarrollan infección, sobre todo si han recibido previamente tratamiento con cefalosporinas 
  • La cobertura de P. aeruginosa (raramente aislada) debe considerarse en pacientes trasplantados o portadores de drenaje o endoprótesis de vía biliar que desarrollan infección, en casos de colonización o infección previas por P. aeruginosa y en neutropénicos o inmunodeprimidos. Los carbapenémicos no son la cobertura empírica más adecuada para dicho microorganismo actualmente en nuestro hospital si bien en los últimos dos años, la sensibilidad se ha recuperado de forma significativa tras aplicar estrategias de PROA 


  
COLECISTITIS AGUDA 
  
Consideraciones previas 
  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados y ser valorados por Cirugía General 
  • La infección es siempre un problema secundario al principal: obstructivo en el caso de la forma litiásica o de estasis en el caso de la alitiásica propia de pacientes graves por otros motivos 
  • Debe realizarse una valoración de riesgo global:

Grado I (leve): no cumple criterios de grado II ni III
Grado II (moderada), con alguno de los siguientes: 
  • Masa palpable en hipocondrio derecho 
  • Evolución mayor de 72 horas 
  • Inflamación local importante (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa) en ausencia de criterios de sepsis grave ni bacteriemia 
Grado III (grave): cualquier grado de inflamación local con sepsis o shock séptico o con bacteriemia 

Investigación microbiológica 
  • Hemocultivos en todos los pacientes (muchos tendrán sepsis de diversa aun en ausencia de fiebre). La bacteriemia es un hecho frecuente, tiene valor pronóstico, influye en la duración de la antibioticoterapia y su filiación suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones 
  • Si se realiza cirugía, drenaje de vía biliar mediante catéter, o punción de una colección, remitir las muestras (exudado o bilis) para aerobios y anaerobios correctamente (no olvidar las especiales precauciones para la toma y transporte de muestras para anaerobios). Consultar el PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones 
  • En pacientes seleccionados (VIH, otros inmunodeprimidos, viajeros) pueden ser necesarias otras determinaciones para patógenos no bacterianos o bacterias no habituales 

Otras pruebas 
  • Radiografía de tórax PA y L (para diagnóstico diferencial, preoperatorio y descartar complicaciones pulmonares de la sepsis) 
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa 
  • SaO2 (pulsioximetría) 
  • Ecografía abdominal: de elección 
  • TC abdominal: ante sospecha de complicación (como empiema vesicular, colecistitis gangrenosa o perforación vesicular). No debe demorar la aplicación del tratamiento 
  
Tratamiento 
  • Pacientes con colecistitis aguda grado III: valoración urgente por Cirugía General para considerar el drenaje biliar (colecistectomía o colecistostomía); valoración por Medicina Intensiva en sepsis crítica (hipotensión o lactato > 3), shock séptico o fallo de órganos 
  • Pacientes con colecistitis aguda grado II y perforación vesicular, colecistitis enfisematosa o alitiásica o empiema: valoración urgente por Cirugía General 
  • Medidas generales: dieta absoluta, reposo en cama, analgesia, antieméticos, fluidoterapia. Aplicación de PNT de sepsis 
 
Antibioticoterapia empírica estándar 
  • Opción A: amoxicilina/clavulánico 
  • Opción B: (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol 
 
Dosis: 
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/200 mg cada 8 horas, intravenosa 
  • Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa 
  • Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, intravenosa 
  • Metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenosa 
 
Duración estándar: 
  • Colecistitis no complicada resuelta quirúrgicamente: no más de 3 días. Numerosos artículos revelan que probablemente no hay beneficio real de administrar antibiótico postoperatorio alguno en pacientes con colecistitis calculosa leve o moderada intervenida sin complicaciones 
  • Colecistitis tratada con colecistostomía percutánea: 7 días suele ser suficiente 
  • Colecistitis no intervenida ni drenada: 10 días 
  • Colecistitis complicada con absceso perivesicular no drenado, enfisematosa o alitiásica: en función de respuesta clínica (14 días o más si no hay resolución) 
  
Antibioterapia empírica en circunstancias especiales 
(ver apartado de “Consideraciones previas”) 
  • Sepsis: cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol 
  • Shock séptico, nosocomial o factores de riesgo de resistencia: imipenem más (vancomicina o teicoplanina o linezolid). Valorar añadir inicialmente amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en shock séptico.
  
Alergia a beta-lactámicos 
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso 
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso 
  • Añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid en shock séptico, nosocomial o factores de riesgo 
  • Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con sospecha de P. aeruginosa 
  • Interconsulta a Alergia 
  
Insuficiencia renal y hepática 
  • Consultar tablas 
  
Embarazo y lactancia 
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre 
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem 
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid 
  • Retirar lactancia en todos los casos, salvo otra indicación por Obstetricia 
  
Aislamiento 
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de enterobacteria productora de BLEE o P. aeruginosa multirresistente hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador 
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva 
  
COLANGITIS AGUDA 
  
Consideraciones previas 
  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados 
  • Al igual que en la colecistitis, la obstrucción o compresión y la estasis biliar subyacen en la mayoría de los casos. También pueden originarse por manipulación percutánea o endoscópica de la vía biliar 
  • Los agentes causales y las consideraciones sobre los mismos son superponibles a los de la colecistitis aguda reseñadas en el apartado 3 
  • Debe realizarse una valoración de riesgo global 

Grado I (leve): responde al tratamiento farmacológico inicial 
Grado II (moderada): no responde al tratamiento y no hay datos de gravedad 
Grado III (grave): disfunción de órganos, sepsis; ver PNT de sepsis) 

Investigación microbiológica 
  • Como en colecistitis aguda 
 
Otras pruebas 
  • Como en colecistitis aguda 
 
Tratamiento 
  • Pacientes con colangitis aguda grado III: valoración urgente por Medicina Intensiva en sepsis, shock séptico o fallo de órganos. Drenaje biliar urgente: valoración por Radiología Intervencionista para realización de drenaje percutáneo o por Aparato Digestivo para realización de CPRE (si precisara traslado a HGUGM por no poderse realiza en ese momento la CPRE en nuestro hospital, valorar si precisa estabilización previa en UCI y seguir protocolo de traslado en UVI móvil) 
  • En el resto de pacientes también debe considerarse drenaje biliar precoz (en las primeras 48-72 horas): papilotomía mediante CPRE (de elección) o colangiografía transparietal 
  • Duración: en función de la respuesta clínica, habitualmente de 7 a 10 días. Si existe bacteriemia aplicar el PNT correspondiente. En los últimos años, se ha comprobado que no hay mejoría en los desenlaces prolongando la duración del tratamiento de la bacteriemia más allá de 7 a 10 días si el foco está controlado. De hecho, recientes estudios sugieren pautas incluso más cortas (siempre que, como decimos el control del foco sea óptimo y no existan complicaciones a distancia) 

Antibioticoterapia empírica estándar y resto de apartados 
  • Como en colecistitis aguda 
  
BIBLIOGRAFÍA 
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  2. Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais F, Haccart V, Msika S, Mathonnet M, Scotté M, Paquet JC, Vons C, Sielezneff I, Millat B, Chiche L, Dupont H, Duhaut P, Cossé C, Diouf M, Pocard M; FRENCH Study Group.Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014 Jul; 312(2): 145-154. [PubMed]
  3. Loozen CS, Kortram K, Kornmann VN, van Ramshorst B, Vlaminckx B, Knibbe CA, Kelder JC, Donkervoort SC, Nieuwenhuijzen GA, Ponten JE, van Geloven AA, van Duijvendijk P, Bos WJ, Besselink MG, Gouma DJ1 van Santvoort HC, Boerma D. Randomized clinical trial of extended versus single-dose perioperative antibiotic prophylaxis for acute calculous cholecystitis. Br J Surg 2017 Jan; 104(2): e151-e157. [PDF]
  4. Loftus TJ, Brakenridge SC, Dessaigne CG, Sarosi GA Jr, Zingarelli WJ, Moore FA, Jordan JR, Croft CA, Smith RS, Efron PA, Mohr AM. Antibiotics may be safely discontinued within one week of percutaneous cholecystostomy. World J Surg. 2017 May;41(5):1239-1245. [PubMed]
  5. Uno S, Hase R, Kobayashi M, Shiratori T, Nakaji S, Hirata N, Hosokawa N. Short-course antimicrobial treatment for acute cholangitis with Gram-negative bacillary bacteremia. Int J Infect Dis 2017 Feb; 55: 81-85. [PDF]