Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.01. Microbiología de las infecciones respiratorias agudas

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
  

Nota: Todos los datos aquí presentados corresponden al área Sudeste de Madrid. La microbiología puede diferir de forma importante en otras áreas geográficas.
  
Las infecciones del tracto respiratorio inferior se encuentran entre las enfermedades infecciosas más frecuentes y con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico microbiológico de estas infecciones tiene una serie de limitaciones, como es su baja rentabilidad (en el 40-60% de las muestras clínicas no se aísla el agente causal), y la dificultad en la valoración de la significación clínica de los microorganismos aislados (dificultad para distinguir entre colonización e infección). 
   
La tinción de Gram de las muestras respiratorias es una herramienta que nos ayuda a valorar la calidad de la muestra. Los criterios de aceptabilidad del esputo y de las secreciones traqueales se basan en la presencia de numerosas células inflamatorias (más de 25 leucocitos por campo) y la ausencia o escasez de células epiteliales, que se consideran indicadoras de contaminación orofaríngea superficial.
   
La antigenuria es un método de utilidad para la detección de neumonías por S. pneumoniae y L. pneumophila serotipo I (cepa que causa la inmensa mayoría de infecciones por Legionella), sensible y específico. Su positividad con frecuencia determina que no se prosiga en el intento de filiación etiológica de los pacientes con neumonía, lo que es correcto porque permiten tratar apropiadamente al paciente, pero es algo que influye notablemente en el sesgo de los aislamientos en las muestras respiratorias, por lo que recomendamos que siempre que sea posible se siga realizando muestreo de secreciones respiratorias adicionalmente a estas otras técnicas, siempre bajo condiciones de calidad e indicando en la petición a Microbiología si se trata de neumonía o traqueobronquitis, y así mismo se intente dejar constancia en historia o informe si algún aislado se consideró colonizador por criterios clínicos. Esto nos permitirá avanzar en el conocimiento epidemiológico.
   
Los datos aquí presentados corresponden al área Sudeste de Madrid. La microbiología puede diferir de forma importante en otras áreas geográficas. Hay un claro sesgo de selección en los resultados, por cuanto que el muestreo se realizó sobre todo en los pacientes con neumonía nosocomial o asociada a ventilación mecánica. Los pacientes con neumonía comunitaria o neumonía de cualquier adquisición pero leve o sin factores de riesgo de patógenos inhabituales o resistentes o de mala evolución, a menudo no fueron muestreados, sobre todo si ya tenían una antigenuria de neumococo positiva. Además, muchos de los aislados de S. aureus y P. aeruginosa correspondieron a colonizaciones de vía aérea, y en numerosos pacientes no fueron cubiertos dichos aislados, sin influir ello en la evolución. 
   
Los microorganismos más frecuentemente aislados en muestras respiratorias, fueron Pseudomonas aeruginosa (20,4%), S. aureus (26,9%), S. maltophilia (9,8%), enterobacterias (30%) y S. pneumoniae (11,2%). Del total de enterobacterias aisladas, menos del 4% fueron productoras de BLEE y sólo el 1,6% de carbapenemasas. EL 20% de las P. aeruginosa fueron resistentes a carbapenémicos, lo que supone una reducción considerable de los niveles de resistencia detectados en los años previos a la instauración del PROA. La resistencia de S. aureus a cloxacilina en muestras respiratorias se mantiene entre el 30 y el 40% en los últimos años. El 100% de las cepas de S. pneumoniae fue completamente sensibles a penicilina, un dato este que ha permanecido estable a lo largo de casi una década. Igualmente se mantiene la sensibilidad a levofloxacino, con menos de un 1% de resistencias. Estos datos (sensibilidad a penicilina y levofloxacino) se reproducen en las bacteriemias neumocócicas. Insistimos en que estos porcentajes no deben interpretarse como indicativos de la frecuencia relativa de los distintos microorganismos en las infecciones respiratorias, pues las muestras respiratorias enviadas para cultivo no son representativas del conjunto de neumonías atendidas en el hospital por los sesgos de selección y factores de confusión mencionados en el párrafo precedente.
  
Tabla I. Sensibilidad de neumococo a distintos antibióticos*

Penicilina
Levofloxacino
Cefotaxima
Vancomicina
Eritromicina
Clindamicina
S. pneumoniae
100%
99%
99%
100%
81%
85%
* 109 aislamientos en 2016.
   
En el caso de Pseudomonas aeruginosa hay que destacar la importante mejoría de la sensibilidad a carbapenémicos que se mantiene durante el 2016 y 2017, coincidiendo con la optimización del uso de estos antimicrobianos en el hospital, aunque aún se mantiene resistencia en el 20% (en hemocultivos ha descendido hasta el 15%). La resistencia de este patógeno a quinolonas también ha mejorado, aunque sigue siendo cercana al 40%. Los antibióticos más efectivos entre los betalactámicos son ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobactam (sin diferencias significativas entre ellos, superiores al 85%), y entre los no betalactámicos: amikacina (> 90%) y colistina (>95%).
   
Para Stenotrophomonas maltophilia, microorganismo con multirrresistencia intrínseca, los fármacos más activos en nuestro medio son, por este orden, levofloxacino y cotrimoxazol.
   
Entre los Staphylococcus aureus aislados de muestras respiratorias, como decimos cerca del 40% presentan resistencia a meticilina (SARM), porcentaje mucho más alto que el encontrado en hemocultivos.
   
En las cepas de E. coli productoras de BLEE (y no EPC), piperacilina/tazobactam sigue siendo activo en un elevado porcentaje de casos (>80%), y todas son sensibles a carbapenémicos y la mayoría a amikacina.
   
Fuente de los datos: Microbiología Hospital Universitario Infanta Leonor. BR Salud 2016-2017.
  


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