Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
6.8. Infecciones por Enterococcus
Bibliografía recomendada
1.
Cercenado E. Enterococcus:
resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España. Enf Inf
Microbiol Clin 2011 29(Supl 5): 59-65.
2.
Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Gavaldà J, et al. Ampicillin plus
ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating Enterococcus
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3.
Solla DJ. Effectiveness of ampicillin plus ceftriaxone compared
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Endocarditis: Is It Time to Abandon Aminoglycosides? Clin Infect Dis 2013; 56
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Introducción
Tienen
un papel etiológico bien definido en infecciones nosocomiales como las
urinarias. bacteriemia, endocarditis, intra-abdominales, e infecciones
relacionadas con prótesis articulares. Más incierto en algunas infecciones
polimicrobianas (ej.: infecciones de úlceras).
Los
factores de riesgo no están bien caracterizados en el sentido de poder
diferenciarlos de los factores predisponentes a otros microorganismos de
difícil tratamiento; es un desencadenante conocido el tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro, sobre todo
cefalosporinas y quinolonas. Otros comunes a otros patógenos “nosocomiales”
son la estancia hospitalaria prolongada, la inmunosupresión, y la comorbilidad
grave.
La
mayoría de las infecciones se deben a las especies E. faecalis, seguido a distancia
por E. faecium. Existen
numerosas especies, como E. durans, E.
gallinarum, E. casseliflavus, E.
hirae o E. avium, capaces de
producir infección en humanos, pero poco incidentes.
Son
resistentes intrínsecamente a numerosos antibióticos, incluyendo los
betalactámicos. También exhiben mecanismo de tolerancia. Y por último más allá
de la intrínseca poseen la capacidad de adquirir resistencia, generalmente de
alto nivel, a prácticamente cualquier antibiótico a medida que se han
introducido y previsiblemente puede suceder con toda nueva molécula.
Esta
resistencia es de alto nivel a la mayoría de las cefalosporinas, las penicilinas
semisintéticas, el cotrimoxazol o las fluorquinolonas. Con clindamicina y
aminoglucósidos expresan de forma natural resistencia de bajo nivel. Además de
esta dificultad terapéutica “natural” es un problema la resistencia adquirida
fundamentalmente en el caso de E. faecium,
donde la multirresistencia es frecuente.
Son
bacterias tolerantes a la acción
bactericida de los antibióticos que actúan sobre la pared (betalactámicos y
glucopéptidos), de forma que con las concentraciones habitualmente
alcanzadas en clínica serán sólo inhibidas. Para eliminar con seguridad la
población bacteriana son necesarios niveles muy superiores a la CMI. Esta
tolerancia es la justificación para la combinación de betalactámico y
aminoglucósido, que es sinérgica.
La
mayoría de los aislamientos de E.
faecalis en nuestro país, aún teniendo de forma natural menor sensibilidad,
son sensibles a amino y ureidopenicilinas: ampicilina –la más activa de todas-,
seguida por penicilina, piperacilina y amoxicilina. Los carbapenémicos poseen
escasa actividad intrínseca (salvo imipenem y doripenem frente a E. faecalis, no frente a E. faecium).
La
resistencia de alto nivel de E. faecium
a betalactámicos en España es elevada (aunque menor que en el global europeo),
superior al 60%, y con tendencia al alza, siendo a menudo resistencia de alto
nivel no tratable con las dosis máximas de cualquier betalactámico, incluyendo
carbapenémicos.
En
Madrid no se han comunicado tasas de resistencia destacables a estreptomicina. A
gentamicina son inferiores al 25%, teniendo siempre en cuenta que ningún aminoglucósido tiene actividad
bactericida en monoterapia por la mencionada resistencia natural. La
resistencia a estreptomicina no es cruzada con la resistencia a gentamicina,
tobramicina y amikacina. La resistencia de alto nivel es más frecuente en E. faecalis (variable según las series,
hasta cerca de 50%).
En
nuestro país la resistencia de E. faecium
a glucopéptidos por fortuna es un fenómeno raro, inferior al 3%) aunque hay
complejos clonales de alto riesgo que ocasionalmente causan brotes.
La
resistencia a linezolid es poco frecuente, aunque se ha descrito algún caso de
emergencia de resistencia durante tratamientos prolongados, igual que ha
sucedido con daptomicina.
E. gallinarum y E.
casseliflavus son resistentes intrínsecamente a vancomicina.
Tratamiento. Principales consideraciones
· Son microorganismos de
difícil tratamiento: incluso las cepas “sensibles” por antibiograma exhiben
resistencia intrínseca y tolerancia a numerosos antibióticos. Requieren dosis
elevadas de betalactámicos. El esquema terapéutico debe diseñarse
cuidadosamente en infecciones graves o de difícil acceso
· Su cualidad de “comensal”
puede dificultar el establecer su papel en algunas infecciones
·
El tratamiento de elección de los enterococos sensibles a ella
sigue siendo ampicilina
Infecciones graves
· Las infecciones graves por E. faecalis sensible
a ampicilina y sin resistencia de alto nivel a aminoglucósidos
deben tratarse con esta combinación. El beneficio de la adición del
aminoglucósido en algunas infecciones es controvertido, pero una estrategia
razonable es añadir el aminoglucósido en toda infección grave (no sólo en
bacteriemia en las que se requiere actividad bactericida), al menos los 3-5
primeros días, prolongándolo al menos durante las dos primeras semanas en
endocarditis.
· Las cepas de E. faecalis sensibles a ampicilina y con alto nivel de
resistencia a aminoglucósidos no deben tratarse con gentamicina
o estreptomicina ya que se pierde la sinergia con ampicilina y por lo tanto no
aporta beneficio. En su lugar las opciones de primera línea a individualizar en
cada paciente son:
o
Ampicilina más ceftriaxona o cefotaxima.
o
Ampicilina más imipenem ± vancomicina.
o
Ampicilina más ciprofloxacino
o
Ampicilina más daptomicina a altas dosis (8 a 12 mg/kg/día).
o
Pueden considerarse fármacos más modernos solos o en combinación
sin incluir ampicilina (ej.: daptomicina más fosfomicina, daptomicina más
tigeciclina), pero no han demostrado superioridad a los regímenes con
ampicilina. No deben emplearse de forma rutinaria por esto y por el riesgo de
inducción rápida de resistencias. Deben reservarse para casos seleccionados.
· Investigación reciente
sugiere que la combinación de ampicilina con otros betalactámicos podría ser
tan eficaz como la combinación de ampicilina y aminoglucósido. Puede que en
breve los aminoglucósidos sean reemplazados como primera alternativa. Pero la
evidencia es aún escasa y los trabajos tienen sus problemas metodológicos.
· E. faecalis resistente a vancomicina es raro en España. Y generalmente estas
cepas permanecen sensibles a ampicilina.
· No hay evidencia (ausencia de
estudios) de que ampicilina en perfusión continua sea mejor que en
administración intermitente.
· Se recomienda testar la
existencia de penicilinasa en aislados de endocarditis. Es muy raro este
mecanismo de resistencia en este patógeno pero es relevante en infecciones
graves y tratamientos prolongados. Estas cepas continúan siendo sensibles si a
la penicilina se asocia un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico
o piperacilina-tazobactam). Si no hay resistencia de alto nivel, se asocia el
aminoglucósido.
· A la hora de la secuenciación
(en infecciones distintas a endocarditis o del sistema nervioso central) tener
en cuenta la reducida biodisponibilidad
de la ampicilina oral y su intervalo de administración. Considerar si es
preferible optar por otro antibiótico o mantener el tratamiento parenteral.
· La adición de rifampicina a
daptomicina podría revertir la resistencia a daptomicina pero no hay datos
clínicos para hacer recomendaciones generales. Sí debe considerarse en casos
seleccionados. En casos complejos también puede valorarse la adición de
rifampicina a ampicilina y aminoglucósido así como a otros regímenes.
Rifampicina se considerará siempre en las infecciones protésicas y relacionadas
con otros dispositivos
· Una cepa “sensible” in vitro
a cotrimoxazol con frecuencia resulta resistente in vivo por la capacidad de los enterococos de captar folato del entorno
· Los aminoglucósidos no deben utilizarse en monoterapia dada la dificultad habitual
para obtener concentraciones suficientes para resultar bactericidas en estos
microorganismos que exhiben sensibilidad disminuida de forma nativa. Las
infecciones urinarias no complicadas pueden ser una excepción pero generalmente
hay mejores opciones
· El tratamiento de elección
una vez aislada una especie E. faecium
y hasta obtención de antibiograma en nuestra área es vancomicina. Alternativas
a considerar en pacientes con deterioro de la función renal son daptomicina,
linezolid (a tener en cuenta la incertidumbre en bacteriemia). En infecciones
asociadas a material protésico puede ser preferible utilizar uno de estos
últimos
· Una vez se dispone del antibiotipo
de E. faecium, en infecciones graves:
o
Si la cepa es
tratable con ampicilina (CMI £ 64 mcg/ml) lo cual es raro en nuestra
área, y no
hay resistencia de alto nivel a aminoglucósido el tratamiento de
elección es ampicilina a altas dosis (hasta 30 gramos diarios) y gentamicina o
estreptomicina
o
Si la cepa
tiene CMI £ 64 mcg/ml a
ampicilina pero hay resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, puede optarse por:
§ Vancomicina
§ Ampicilina más daptomicina a
altas dosis
§ Ampicilina más imipenem (si
la CMI es baja)
o
Si la cepa es
resistente a ampicilina y no hay resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, la opción de elección suele
ser vancomicina. En caso de no poderse usar vancomicina considerar:
§ Linezolid más otro
antibiótico: ampicilina, tigeciclina, ciprofloxacino doxiciclina/rifampicina.
Ampicilina puede usarse aun siendo resistente el aislado, para los otros
antibióticos se necesita que la cepa sea sensible
§ Daptomicina a altas dosis más
aminoglucósido más otro antibiótico (los mencionados en el punto anterior)
§ En endocarditis daptomicina a altas
dosis combinada con fosfomicina o con aminoglucósido (y todos ellos con
rifampicina si asienta sobre prótesis o dispositivo) probablemente es preferible
a las pautas con glucopéptido
§ En infecciones del sistema nervioso central,
linezolid probablemente es preferible a las pautas con glucopéptido
o
Si la cepa es
resistente a ampicilina y hay resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos, las opciones son
equiparables a las del párrafo previo: pero no se usará el aminoglucósido
· Si el aislado es sensible a
ampicilina no debe utilizarse vancomicina en tratamiento dirigido tanto en
términos de beneficio para el paciente individual como epidemiológico.
· Se han documentado casos de
bacteriemia de brecha durante el tratamiento con linezolid, atribuyéndose a
dosis subóptimas. En infecciones graves es preferible monitorizar niveles
plasmáticos. Algunos autores recomiendan considerar el uso de linezolid en
perfusión continua en estos casos y cuando no se pueden medir concentraciones
séricas.
· A tener en cuenta que E. gallinarum y E. flavescens son resistentes a vancomicina y sensibles a
teicoplanina, linezolid y daptomicina
· Tigeciclina siempre debe reservarse a casos intratables con otros
antibióticos, que son extraordinarios en nuestra área de influencia y en
cualquier caso no debería ser primera elección en bacteriemia u otros procesos
en que se requiera una acción rápidamente bactericida
· Es fundamental proceder a la
retirada del material extraño colonizado para asegurar la resolución
Infecciones moderadas o leves
· Valorar individualmente cada
caso. La monoterapia con los principales agentes (ampicilina,
vancomicina/teicoplanina, linezolid, daptomicina) puede ser suficiente, pero
dependerá de localización, CMI y características del paciente.
· En infecciones urinarias no
complicadas (cistitis simple) puede ser suficiente con fosfomicina o
nitrofurantoína (si la cepa es sensible). En estos casos podría utilizarse
incluso ampicilina o amoxicilina incluso siendo las cepas resistentes aunque
hay que valorar cada caso individualmente. También podría ser útil –y sólo en
este tipo de infección por lo mencionado sobre el folato- el cotrimoxazol (si
es sensible in vitro).
Implicaciones
en optimización
· El principal factor de riesgo
para padecer estas infecciones, por los efectos deletéreos en la microbiota
intestinal, es el haber recibido tratamiento
antimicrobiano previo. Esto es sobre todo constante con el uso previo de cefalosporinas
sobre todo las de amplio espectro (tercera y cuarta generación y muy
especialmente ceftriaxona por su excreción biliar), más aún si se asocia un
anaerobicida, o el uso previo de carbapenémicos.
·
El uso de antimicrobianos de amplio espectro además del efecto en
el paciente concreto que ve aumentado su riesgo de infecciones enterocócicas respecto
a la población general tiene un impacto importante en la ecología global. La diversificación, evitando el uso
indiscriminado de una misma familia de antimicrobianos, debe tenerse en cuenta
a diario cuando se planifican los tratamientos antibióticos empíricos de
nuestros pacientes. El desescalado y la interrupción a tiempo de los
tratamientos son fundamentales a la hora de disminuir la presión antibiótica.
Buenas tardes.
ResponderEliminarEl consumo prolongado de Cefixima 200mg como antibiótico preventivo en infecciones urinarias de repetición,puede desencadenar infecciones de stretoccocos feacalis ?
Saludos.
Gracias....