Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
6.7. Infecciones por Staphylococcus
coagulasa negativa
Bibliografía recomendada
1. Chu VH, Woods CW, Miro JM, et al,
International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group.
Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve
endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46: 232-242. [PDF]
2. Al Wohoush I, Rivera J, Cairo J,
et al. Comparing clinical and microbiological methods for the diagnosis of true
bacteraemia among patients with multiple blood cultures positive for
coagulase-negative staphylococci. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 569-571. [Texto completo]
Introducción
Los
estafilococos coagulasa negativa (SCN) son, salvo alguna notable excepción,
intrínsecamente menos virulentos que S.
aureus. Ello no impide que sean una causa muy frecuente de infecciones de
relevancia clínica. Minimizar sistemáticamente su hallazgo sin una evaluación
exhaustiva de cada caso es un error con consecuencias notables.
Se
relacionan sobre todo (aunque no exclusivamente) con infección nosocomial,
fundamentalmente bacteriemia (especialmente con la asociada a catéteres
vasculares o extravasculares) y con infecciones protésicas (cardiacas,
articulares, mamarias, cocleares etc.) o con otros dispositivos intra o
extravasculares, (marcapasos, desfibriladores, derivaciones de líquido
cefalorraquídeo, injertos vasculares, etc.) que generan una considerable
morbilidad (y mortalidad en el caso de la endocarditis sobre válvula
protésica). Es la principal causa de bacteriemia relacionada con catéter venoso
en nuestro entorno. También causan: infecciones superficiales del sitio
quirúrgico (las profundas son infrecuentes salvo en las ortopédicas, las
mediastinitis tras esternotomía o las relacionadas con mallas); endoftalmitis
postquirúrgicas (son la principal causa de hecho); infecciones urinarias;
mastitis del puerperio; sepsis neonatal o sepsis en el paciente quemado.
En
los últimos años se han descrito incluso endocarditis sobre válvula nativa y
sin que medie otro dispositivo artificial adicional, si bien cabe la
posibilidad de que se haya concurrido en una infradetección de especies de SCN
especialmente virulentas (S. lugdunensis).
La
facilidad de producción de biopelícula y la frecuencia de multiresistencia,
hace que su erradicación pueda ser extraordinariamente difícil. Además, y
aunque es infrecuente, se han comunicado casos de infección invasiva primaria
en los que S. epidermidis se ha
comportado en términos de virulencia más como un S. aureus que como un SCN merced a la adquisición de determinantes
genéticos y en condiciones ambientales apropiadas (aun en ausencia de formación
de biopelícula). En los últimos años se han descrito factores de patogenicidad en S. epidermidis, como la secreción de
ácido poligammglutámico y modulinas. Queda aún bastante por conocer de los SCN.
Consideraciones generales
·
Se
han descrito más de 40 especies de SCN.
S. epidermidis supone más del 75% de los SCN aislados con significación
clínica. Otras especies frecuentemente asociadas con enfermedad son: S. haemolyticus, S. saprophyticus y S.
lugdunensis. Otras muchas especies son responsables de enfermedad sólo
raramente.
·
Las
especies de SCN forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en
hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una
bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia cierta,
y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter.
·
Es
evidente que el sobretratamiento de meros colonizadores tiene efectos
potencialmente negativos (efectos adversos, emergencia de resistencia, costes)
pero desafortunadamente y pese a que se
han investigado múltiples sistemas de puntuación aún no hay una regla sencilla
e indubitable que permita determinar cuándo son o no patógenos. En general,
deben ser tenidos en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de
cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy
cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución
indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores
mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no
atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.
·
El
siguiente listado resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en
hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real
o
Dos o
más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones con la misma cepa (no
obstante para mayor dificultad hay casos de bacteriemia policlonal cierta y
pseudobacteriemias con múltiples hemocultivos positivos)
o
Un
solo hemocultivo positivo pero con crecimiento rápido desde su inoculación
(inferior a 24 horas)
o
Crecimiento
tanto en los frascos de aerobios como en los de anaerobios
o
Concordancia
con aislamiento en otra muestra clínica (ej.: materiales retirados, LCR,
líquido articular)
o
Portadores
de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis
articular, etc.)
o
Un
contexto clínico compatible, es decir: síntomas y signos de infección donde
estos microorganismos son plausibles. La dificultad radica en que con
frecuencia estas infecciones son indolentes (ej. infección de prótesis
articular)
o
Pacientes
inmunodeprimidos
o
Pacientes
críticos
Investigación microbiológica
·
Debe
insistirse en las medidas de prevención de la contaminación durante el
procedimiento de muestreo, tanto en la toma de hemocultivos como en la de
cualquier otra localización (ej. muestreo durante una revisión de prótesis
articular)
·
La
detección de la resistencia a meticilina en el laboratorio no es fácil ya que
sólo una pequeña fracción de la población bacteriana expresa este fenotipo de
resistencia. Se utilizan rutinariamente métodos que aumentan la expresión de
dicho fenotipo. Si aún así los resultados son dudosos se pueden utilizar
técnicas genotípicas. También pueden aplicarse los mismos test de aglutinación
para detectar la PBP2a que se emplean para SARM aunque la sensibilidad no es
igual de satisfactoria para todas las especies de SCN
·
La
resistencia a vancomicina no es frecuente. Se piensa que es el fenómeno de
heteroresistencia el que subyace en esta pérdida de sensibilidad. Dicha
heteroresistencia es de difícil detección en el laboratorio. Los puntos de
corte clínicos para los SCN son distintos de los establecidos para S. aureus (menores para estos últimos). Un SCN es plenamente sensible a
vancomicina con CMI ≤ 4 mg/L, intermedio con 8-16 mg/L y resistente con CMI ≥
32
·
La
resistencia a daptomicina es de momento rara igual que la de linezolid, aunque
ha sucedido algún brote de colonización por cepas resistentes a linezolid
·
S. lugdunensis es un SCN “especial” más cercano
por patogenicidad a S. aureus que a
los SCN. Sus puntos de corte son diferentes
Tratamiento
·
La
mayoría de los SCN (con diferencias según la especie) son resistentes a
meticilina (y por ende a todos los betalactámicos) y muy a menudo a muchos
otros antibióticos (en nuestro hospital dos terceras partes son resistentes a
levofloxacino y cotrimoxazol, aproximadamente la mitad a clindamicina y
gentamicina, una quinta parte a rifampicina y fosfomicina y un 2% a linezolid).
Esta resistencia a menudo es plasmídica, lo que favorece una fácil diseminación
de la multiresistencia
·
El
tratamiento dirigido debe individualizarse como en toda infección, pero esto es
especialmente cierto en los casos en los que media un material extraño y la
formación de biopelículas, existiendo además una experiencia clínica de calidad
insuficiente con la mayoría de los esquemas terapéuticos propuestos
·
Si la
infección se asocia a material extraño, es crítico retirarlo si es posible. La
excepción son los catéteres venosos centrales de larga duración en ausencia de
criterios de retirada (ver capítulo 4.7)
·
Elección
empírica hasta disponer de antibiograma completo: vancomicina. Si la cepa es
sensible a meticilina no obstante, cloxacilina es la primera opción
·
Daptomicina
tiene excelente actividad in vitro,
pero la experiencia clínica en estas infecciones es escasa
·
Linezolid
se comporta como bacteriostático pero con gran actividad, y se ha utilizado con
éxito en diversos escenarios clínicos, como la infección de prótesis articular
·
Debe
considerarse la asociación de rifampicina (nunca en monoterapia) siempre que
esté implicado un material protésico (salvo en la bacteriemia por catéter
venoso, donde no suele ser necesario)
·
Viejos
antibióticos: clindamicina, cotrimoxazol pueden ser de utilidad si son
sensibles por antibiograma en determinadas infecciones (clindamicina no debe
usarse en bacteriemia y endocarditis y también hay mejores opciones en el caso
de infección asociada a prótesis articular, pero puede ser una opción)
·
En
algunas infecciones puede ser de utilidad añadir gentamicina (si el aislado es
sensible, lo que no es frecuente)
·
Las
fuorquinolonas no suelen ser buena opción, salvo en infecciones de prótesis
articulares, asociadas a rifampicina si el aislado es sensible a ambos
antibióticos
·
Mucha
de la investigación terapéutica va por el camino de la inhibición de la
formación de biopelículas. En este sentido y entre otras muchas líneas de
investigación, se están explorando diversos inhibidores para aplicación local;
en química de materiales desarrollando prótesis y dispositivos construidos o
recubiertos con sustancias limitantes de la adherencia y colonización; o en
métodos de interferencia en el quorum
sensing bacteriano.
OX
|
LEV
|
G
|
E
|
CL
|
SXT
|
RIF
|
VCN
|
LNZ
|
DAP
|
FOS
|
NF
|
|
S. epidermidis
(n = 60)
|
35
|
37
|
47
|
32
|
64
|
60
|
91
|
97
|
100
|
100
|
68
|
92
|
Datos correspondientes al primer semestre
de 2014. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. Código de colores:
verde: % aislamientos resistentes < 10%; amarillo: 10-20%; rojo: > 20%.
OX:
oxacilina; LEV: levofloxacino; G: gentamicina; E: eritromicina; CL:
clindamicina; SXT: cotrimoxazol; RIF: rifampicina; VCN: vancomicina; LNZ:
linezolid; DAP: daptomicina; FOS: fosfomicina; NF: nitrofurantoína (infección
urinaria)
Bibliografía
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4. Al Wohoush I, Rivera J, Cairo J,
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Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve
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Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis--a contemporary
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