6.07. Infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

6.7. Infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa

Bibliografía recomendada

1.     Chu VH, Woods CW, Miro JM, et al, International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46: 232-242. [PDF]

2.     Al Wohoush I, Rivera J, Cairo J, et al. Comparing clinical and microbiological methods for the diagnosis of true bacteraemia among patients with multiple blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 569-571. [Texto completo]

Introducción

Los estafilococos coagulasa negativa (SCN) son, salvo alguna notable excepción, intrínsecamente menos virulentos que S. aureus. Ello no impide que sean una causa muy frecuente de infecciones de relevancia clínica. Minimizar sistemáticamente su hallazgo sin una evaluación exhaustiva de cada caso es un error con consecuencias notables.

Se relacionan sobre todo (aunque no exclusivamente) con infección nosocomial, fundamentalmente bacteriemia (especialmente con la asociada a catéteres vasculares o extravasculares) y con infecciones protésicas (cardiacas, articulares, mamarias, cocleares etc.) o con otros dispositivos intra o extravasculares, (marcapasos, desfibriladores, derivaciones de líquido cefalorraquídeo, injertos vasculares, etc.) que generan una considerable morbilidad (y mortalidad en el caso de la endocarditis sobre válvula protésica). Es la principal causa de bacteriemia relacionada con catéter venoso en nuestro entorno. También causan: infecciones superficiales del sitio quirúrgico (las profundas son infrecuentes salvo en las ortopédicas, las mediastinitis tras esternotomía o las relacionadas con mallas); endoftalmitis postquirúrgicas (son la principal causa de hecho); infecciones urinarias; mastitis del puerperio; sepsis neonatal o sepsis en el paciente quemado.

En los últimos años se han descrito incluso endocarditis sobre válvula nativa y sin que medie otro dispositivo artificial adicional, si bien cabe la posibilidad de que se haya concurrido en una infradetección de especies de SCN especialmente virulentas (S. lugdunensis).

La facilidad de producción de biopelícula y la frecuencia de multiresistencia, hace que su erradicación pueda ser extraordinariamente difícil. Además, y aunque es infrecuente, se han comunicado casos de infección invasiva primaria en los que S. epidermidis se ha comportado en términos de virulencia más como un S. aureus que como un SCN merced a la adquisición de determinantes genéticos y en condiciones ambientales apropiadas (aun en ausencia de formación de biopelícula). En los últimos años se han descrito factores de patogenicidad en S. epidermidis, como la secreción de ácido poligammglutámico y modulinas. Queda aún bastante por conocer de los SCN.

Consideraciones generales

·      Se han descrito más de 40 especies de SCN. S. epidermidis supone más del 75% de los SCN aislados con significación clínica. Otras especies frecuentemente asociadas con enfermedad son: S. haemolyticus, S. saprophyticus y S. lugdunensis. Otras muchas especies son responsables de enfermedad sólo raramente.

·      Las especies de SCN forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia cierta, y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter.

·      Es evidente que el sobretratamiento de meros colonizadores tiene efectos potencialmente negativos (efectos adversos, emergencia de resistencia, costes) pero  desafortunadamente y pese a que se han investigado múltiples sistemas de puntuación aún no hay una regla sencilla e indubitable que permita determinar cuándo son o no patógenos. En general, deben ser tenidos en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.

·      El siguiente listado resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real

o   Dos o más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones con la misma cepa (no obstante para mayor dificultad hay casos de bacteriemia policlonal cierta y pseudobacteriemias con múltiples hemocultivos positivos)

o   Un solo hemocultivo positivo pero con crecimiento rápido desde su inoculación (inferior a 24 horas)

o   Crecimiento tanto en los frascos de aerobios como en los de anaerobios

o   Concordancia con aislamiento en otra muestra clínica (ej.: materiales retirados, LCR, líquido articular)

o   Portadores de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis articular, etc.)

o   Un contexto clínico compatible, es decir: síntomas y signos de infección donde estos microorganismos son plausibles. La dificultad radica en que con frecuencia estas infecciones son indolentes (ej. infección de prótesis articular)

o   Pacientes inmunodeprimidos

o   Pacientes críticos

Investigación microbiológica

·      Debe insistirse en las medidas de prevención de la contaminación durante el procedimiento de muestreo, tanto en la toma de hemocultivos como en la de cualquier otra localización (ej. muestreo durante una revisión de prótesis articular)

·      La detección de la resistencia a meticilina en el laboratorio no es fácil ya que sólo una pequeña fracción de la población bacteriana expresa este fenotipo de resistencia. Se utilizan rutinariamente métodos que aumentan la expresión de dicho fenotipo. Si aún así los resultados son dudosos se pueden utilizar técnicas genotípicas. También pueden aplicarse los mismos test de aglutinación para detectar la PBP2a que se emplean para SARM aunque la sensibilidad no es igual de satisfactoria para todas las especies de SCN

·      La resistencia a vancomicina no es frecuente. Se piensa que es el fenómeno de heteroresistencia el que subyace en esta pérdida de sensibilidad. Dicha heteroresistencia es de difícil detección en el laboratorio. Los puntos de corte clínicos para los SCN son distintos de los establecidos para S. aureus (menores para estos últimos). Un SCN es plenamente sensible a vancomicina con CMI ≤ 4 mg/L, intermedio con 8-16 mg/L y resistente con CMI ≥ 32

·      La resistencia a daptomicina es de momento rara igual que la de linezolid, aunque ha sucedido algún brote de colonización por cepas resistentes a linezolid

·      S. lugdunensis es un SCN “especial” más cercano por patogenicidad a S. aureus que a los SCN. Sus puntos de corte son diferentes

Tratamiento

·      La mayoría de los SCN (con diferencias según la especie) son resistentes a meticilina (y por ende a todos los betalactámicos) y muy a menudo a muchos otros antibióticos (en nuestro hospital dos terceras partes son resistentes a levofloxacino y cotrimoxazol, aproximadamente la mitad a clindamicina y gentamicina, una quinta parte a rifampicina y fosfomicina y un 2% a linezolid). Esta resistencia a menudo es plasmídica, lo que favorece una fácil diseminación de la multiresistencia

·      El tratamiento dirigido debe individualizarse como en toda infección, pero esto es especialmente cierto en los casos en los que media un material extraño y la formación de biopelículas, existiendo además una experiencia clínica de calidad insuficiente con la mayoría de los esquemas terapéuticos propuestos

·      Si la infección se asocia a material extraño, es crítico retirarlo si es posible. La excepción son los catéteres venosos centrales de larga duración en ausencia de criterios de retirada (ver capítulo 4.7)

·      Elección empírica hasta disponer de antibiograma completo: vancomicina. Si la cepa es sensible a meticilina no obstante, cloxacilina es la primera opción

·      Daptomicina tiene excelente actividad in vitro, pero la experiencia clínica en estas infecciones es escasa

·      Linezolid se comporta como bacteriostático pero con gran actividad, y se ha utilizado con éxito en diversos escenarios clínicos, como la infección de prótesis articular

·      Debe considerarse la asociación de rifampicina (nunca en monoterapia) siempre que esté implicado un material protésico (salvo en la bacteriemia por catéter venoso, donde no suele ser necesario)

·      Viejos antibióticos: clindamicina, cotrimoxazol pueden ser de utilidad si son sensibles por antibiograma en determinadas infecciones (clindamicina no debe usarse en bacteriemia y endocarditis y también hay mejores opciones en el caso de infección asociada a prótesis articular, pero puede ser una opción)

·      En algunas infecciones puede ser de utilidad añadir gentamicina (si el aislado es sensible, lo que no es frecuente)

·      Las fuorquinolonas no suelen ser buena opción, salvo en infecciones de prótesis articulares, asociadas a rifampicina si el aislado es sensible a ambos antibióticos   

·      Mucha de la investigación terapéutica va por el camino de la inhibición de la formación de biopelículas. En este sentido y entre otras muchas líneas de investigación, se están explorando diversos inhibidores para aplicación local; en química de materiales desarrollando prótesis y dispositivos construidos o recubiertos con sustancias limitantes de la adherencia y colonización; o en métodos de interferencia en el quorum sensing bacteriano.

	OX	LEV	G	E	CL	SXT	RIF	VCN	LNZ	DAP	FOS	NF
S. epidermidis  (n = 60)	35	37	47	32	64	60	91	97	100	100	68	92

Datos correspondientes al primer semestre de 2014. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. Código de colores: verde: % aislamientos resistentes < 10%; amarillo: 10-20%; rojo: > 20%.

OX: oxacilina; LEV: levofloxacino; G: gentamicina; E: eritromicina; CL: clindamicina; SXT: cotrimoxazol; RIF: rifampicina; VCN: vancomicina; LNZ: linezolid; DAP: daptomicina; FOS: fosfomicina; NF: nitrofurantoína (infección urinaria)

Bibliografía

3.     Otto M. Staphylococcus epidermidis pathogenesis. Methods Mol Biol 2014; 1106: 17-31.

4.     Al Wohoush I, Rivera J, Cairo J, et al. Comparing clinical and microbiological methods for the diagnosis of true bacteraemia among patients with multiple blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 569-571. [Texto completo]

5.     Ruhe J, Menon A, Mushatt D, et al. Non-epidermidis coagulase-negative staphylococcal bacteremia: clinical predictors of true bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 495-498.

6.     Rahkonen M, Luttinen S, Koskela M, et al. True bacteremias caused by coagulase negative Staphylococcus are difficult to distinguish from blood culture contaminants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 2639-2644.

7.     Gomis M, Sánchez B, Merino P. Soft tissue infections with S. lugdunensis. Presentation of 2 cases and general review. Rev Clin Esp 1998; 198: 433-436.

8.     Ebright JR, Penugonda N, Brown W. Clinical experience with Staphylococcus lugdunensis bacteremia: a retrospective analysis. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 48: 17-21.

9.     Fernández-Rufete A, García-Vázquez E, Hernández-Torres A, et al. Coagulase-negative Staphylococcus bacteraemia: prognosis factors and influence of antibiotic treatment. Rev Esp Quimioter 2012; 25: 199-205. [PDF]

10.  García de Viedma D, Martín Rabadán P, Díaz M, et al. Heterogeneous antimicrobial resistance patterns in polyclonal populations of coagulase-negative staphylococci isolated from catheters. J Clin Microbiol 2000; 38: 1359-1363. [PDF]

11.  Chu VH, Woods CW, Miro JM, et al, International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46: 232-242. [PDF]

12.  Chu VH, Miro JM, Hoen B, et al. International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group. Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis--a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study. Heart 2009; 95: 570-576.

13.  Lutro O, Langvatn H, Dale H, et al. Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Adv Orthop 2014; Article ID 580359, 7 pages, 2014. doi:10.1155/2014/580359. [Texto completo]

14.  Maduka-Ezeh AN, Greenwood-Quaintance KE, Karau MJ, et al. Antimicrobial susceptibility and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis small colony variants associated with prosthetic joint infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 74: 224-229.

15.  Rosenthal ME, Dever LL, Moucha CS, et al. Molecular characterization of an early invasive Staphylococcus epidermidis prosthetic joint infection. Microb Drug Resist 2011; 17: 345-350. [Texto completo]

16.  Namvar AE, Bastarahang S, Abbasi N, et al.  Clinical characteristics of Staphylococcus epidermidis: a systematic review. GMS Hyg Infect Control 2014; 9: Doc 23. [PDF]