Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
6.6. Infecciones por Staphylococcus
aureus
Bibliografía recomendada
·
Association between
vancomycin minimum inhibitory concentration and mortality among patients with
Staphylococcus aureus bloodstream infections: a systematic review and
meta-analysis. Kalil AC, Van Schooneveld TC, Fey PD, Rupp ME. JAMA 2014;
312(15): 1552-1564. [Resumen] [Comentario en REMI]
·
Vancomycin
therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the
infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System
Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak MJ,
Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR,
Levine DP. Clin
Infect Dis 2009; 49(3):
325-327. [PubMed] [Texto completo]
Importancia de las infecciones por S.
aureus
Staphylococcus
aureus (SA) es un coco Gram
positivo extraordinariamente patógeno que produce infección en cualquier
localización. Además de los mecanismos de virulencia propiamente piogénicos y
su facilidad para causar bacteriemia y metástasis sépticas, produce cuadros en
los que el factor patógeno principal es la producción de toxinas.
Alrededor del 20% de la población sana es portador
persistente de S. aureus. Otros
muchos lo son de forma intermitente. La colonización por SA resistente a
meticilina (SARM) en la comunidad es mucho menos frecuente. Sin embargo en los
últimos años hemos asistido a un aumento en la prevalencia de estas cepas, si
bien su perfil de sensibilidad a menudo es distinto al del “SARM hospitalario”
siendo con menor frecuencia aislados multiresistentes. También hay diferencias
en el perfil de infecciones; por ejemplo la bacteriemia comunitaria por SARM es
infrecuente, mientras que en los últimos años han aumentado las infecciones de
partes blandas y neumonías comunitarias por estas cepas resistentes a
meticilina.
La existencia de un contacto con el entorno
sanitario cada vez mayor hace que en ocasiones sea fácil discernir qué casos de
infección son realmente comunitarios.
S. aureus
es el segundo o tercer patógeno
(por delante o siguiendo respectivamente a los estafilococos coagulasa negativa)
en importancia en las bacteriemias
nosocomiales o relacionadas con los cuidados sanitarios de nuestro
hospital. Se asocian a uso de dispositivos intravasculares, cirugía o
hemodiálisis. Hasta un 10% de las bacteriemias relacionadas con catéter se seguirán
de endocarditis infecciosa. Alrededor del 30% de las bacteriemias originan
implantes metastásicos.
Las bacteriemias comunitarias suelen relacionarse
con infecciones de partes blandas y osteoarticulares o con endocarditis.
Es el segundo patógeno en importancia en las infecciones respiratorias
hospitalarias, por detrás de P.
aeruginosa.
Tratamiento
El tratamiento empírico correcto de las
infecciones graves en que se considera la posibilidad de S. aureus requiere:
1.
Evaluar la
existencia de factores de riesgo de SARM o la colonización previa, en los que
estaría indicada su cobertura antibiótica empírica
2.
Conocer la
epidemiología local (de cada área geográfica y hospital), para seleccionar el
tratamiento empírico con más probabilidad de resultar efectivo
3.
El foco
sospechado
4.
La existencia
o no de materiales extraños u otra fuente de biofilm y la posibilidad o no de erradicar los mismos
5.
Considerar
los antibióticos recibidos previamente por el paciente
6.
Considerar si
debe o no tratarse en biterapia (existencia de prótesis, sospecha de SARM,
etc.)
7.
Toma de
muestras (hemocultivos y cultivos de los focos sospechosos de infección), para
poder ajustar el tratamiento según los resultados obtenidos
En determinadas infecciones, como las asociadas a
prótesis articulares puede ser recomendable añadir un segundo antiestafilocócico
con buena actividad antibiofilm. En determinadas infecciones graves y de
difícil erradicación (ej. endocarditis) por S.
aureus la biterapia con fármacos sinérgicos o al menos no antagónicos debe
considerarse al menos en los primeros días de tratamiento.
En infecciones complejas, refractarias o por cepas
multiresistentes deben considerarse pautas o combinaciones no ortodoxas (dosis
altas, asociaciones que inlcluyan fosfomicina, rifampicina, etc.). En estos
casos es recomendable consultar con expertos.
La resistencia a la meticilina es un viejo
problema. La primera descripción fue inmediata a la introducción de este
antibiótico, que venía a solucionar el problema de las penicilinasas. Desde entonces
el ascenso de las resistencias ha sido imparable. No obstante, desde hace unos
pocos años parece que esta tendencia se ha estabilizado. La prevalencia de SARM
es muy variable entre países (desde un 2% a más de un 70%) e incluso entre
regiones de un mismo país, por lo que es fundamental manejar datos propios.
SARM no es sólo un patógeno hospitalario. Desde
hace tiempo sabemos que tiene un papel importante en la infecciones
comunitarias, si bien el perfil epidemiológico, clínico y de sensibilidad de estas
cepas comunitarias es diferente. El SARM comunitario no se asocia con factores
de riesgo. Las cepas comunitarias son sensibles a numerosos antimicrobianos con
mayor frecuencia que las hospitalarias y pueden producir leucocidina, implicada
en la producción de infecciones necrosantes de partes blandas y pulmonares.
En nuestra área las diferencias en el perfil de
sensibilidad entre el S. aureus
hospitalario y el comunitario no obstante no son dramáticas (tabla 1).
Tabla I.
Porcentaje de aislamientos sensibles a antibióticos de S. aureus
OX
|
LEV
|
G
|
E
|
CL
|
SXT
|
RIF
|
VCN
|
LNZ
|
DAP
|
FOS
|
NF
|
AF
|
MUP
|
|
Hospital
|
69
|
64
|
92
|
62
|
82
|
96
|
99
|
99*
|
100
|
100
|
94
|
92
|
97
|
89
|
OXA
|
LEV
|
G
|
E
|
CL
|
SXT
|
RIF
|
AF
|
MUP
|
|
Comunidad
|
78
|
73
|
93
|
72
|
85
|
98
|
99
|
96
|
91
|
SARM: 22%
de todos los S. aureus comuniarios,
31% de los S. aureus aislados en el
hospital. SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina: 66%
Betalactámicos
Cloxacilina continúa siendo sin duda el
tratamiento de elección en la inmensa mayoría de infecciones por S. aureus sensible a la meticilina u
oxacilina (SASM, SAOS). Como alternativas pueden utilizarse:
amoxicilina/clavulánico o cefalosporinas de primera generación y otros
betalactámicos (como la propia penicilina si la cepa no es productora de
penicilinas, aunque esto no es frecuente).
En la endoftalmitis puede ser preferible emplear
linezolid además de antibióticos locales.
En infecciones protésicas suelen preferirse
antibióticos con mayor actividad antibiofilm en combinación (ej. daptomicina
más rifampicina). No obstante el tratamiento es aún controvertido.
Glucopéptidos
Los glucopéptidos tienen menor y más lenta
actividad bactericida que los beta-lactámicos. A pesar de ello y de que el
porcentaje de fracasos con vancomicina no es desdeñable siguen siendo fármacos
de primera elección en las infecciones por SARM. Las alternativas son pocas y
aunque con mejores perfiles preclínicos y buenos resultados en series de casos
la evidencia de calidad que sustente la mejoría en los desenlaces clínicos es
escasa o ausente salvo para algunas infecciones concretas.
No deben anteponerse nunca a cloxacilina para el
tratamiento de SAOS salvo en casos especiales (ej, pacientes alérgicos).
En nuestro hospital no hay resistencia de SARM a
vancomicina, aunque sí una muy elevada frecuencia de cepas con sensibilidad
disminuida. En los últimos años este fenómeno de la elevación de las CMI
(dentro del rango de sensibilidad) de vancomicina para SARM ha generado una
importante controversia, que no está resuelta. Su significación clínica real
aún está por definir. Algunos estudios y metanaálisis (que incluyen poblaciones
heterogéneas) sugieren que estas CMI más elevadas pueden asociarse a fracaso y
aumento de mortalidad. Sin embargo, otros autores no han encontrado esta
asociación. Un reciente metanálisis de mayor calidad metodológica que los
previos no encuentran diferencia alguna en mortalidad en pacientes con
bacteriemia (incluso en endocarditis) por SARM y CMI elevada (>1,5 mg/L) a
vancomicina respecto a aquellos con CMI bajas, tratados con vancomicina. Aún es
pronto para despejar la incertidumbre, pero no hay evidencia para recomendar
rutinariamente utilizar un antibiótico alternativo a vancomicina para tratar
SARM con CMI £ 2 mg/L en los pacientes con bacteriemia
Al iniciar tratamiento con vancomicina, debe
valorarse una dosis de carga de 25 a 30 mg/kg y monitorizarse la concentración
en valle por ser el mejor predictor de efectividad (al menos en bacteriemia y
endocarditis), ajustando la dosis para alcanzar niveles en valle de 15 a 20 mcg/ml.
La combinación de vancomicina y aminoglucósidos
resulta sinérgica pero no hay evidencia de beneficio clínico y sí de un mayor
riesgo de toxicidad renal.
Daptomicina
Daptomicina es un lipopéptido con actividad
bactericida elevada, pero dependiente de dosis. Aprobada en infecciones de
partes blandas, bacteriemia y endocarditis derecha, su uso se ha ido
expandiendo a otras indicaciones. Aún está por determinar cuál es la dosis más
idónea en las infrecciones graves. Las dosis inicialmente (con el lanzamiento
de la molécula) recomendadas son insuficientes para alcanzar niveles tisulares
superiores a la CMI, pudiendo inducir la persistencia de S. aureus (las llamadas células no cultivables de S. aureus), sobre
todo cuando media la existencia de biofilm. Por ello hemos pasado de recomendar
las dosis iniciales de 4 mg/kg a indicar un mínimo de 6 mg/kg/día, y para
determinadas infecciones se proponen dosis de 10 o más mg/kg/día.
Se recomienda considerar añadir rifampicina en
infecciones asociadas a prótesis. Contraindicada en infecciones pulmonares o en
bacteriemias/sepsis sin foco aclarado cuando el respiratorio sea uno de los
orígenes posibles. Se han descrito
mutantes con sensibilidad disminuida y lo que es más preocupante, se ha
descrito correlación entre la sensibilidad disminuida a vancomicina y a
daptomicina.
Linezolid
Oxazolidinona que ha demostrado excelente
actividad en infecciones de partes blandas y neumonía. Es precisamente la
neumonía la única infección donde hay alguna evidencia de que puede resulta
superior a vancomicina. A considerar especialmente cuando median cepas
toxigénicas (ej. TSST-1) o productoras de leucocidina.
A pesar de ser bacteriostática y no ser de primera
elección por tanto en bacteriemia y endocarditis, hay experiencias en uso
compasivo (endocarditis por bacterias multiresistentes incluyendo SARM y
osteomielitis) donde se han obtenido buenos resultados clínicos.
A considerar la potencial toxicidad en
tratamientos prolongados (neuropatía, anemia, trombocitopenia, acidosis láctica).
Quinolonas, Cotrimoxazol, clindamicina, tigeciclina
En nuestra área las quinolonas (levofloxacino,
ciprofloxacino) no son buena opción en tratamiento empírico. En tratamiento
dirigido pueden ser una alternativa útil. En infecciones por SARM en general,
salvo las leves y/o superficiales, no se utilizarán en monoterapia, y siempre
hay que valorar la CMI del aislado porque aun resultando sensible puede que las
dosis que se precisen estén en el límite de la toxicidad.
En nuestra
área la clindamicina sigue siendo buena opción frente a SARM en muchos
pacientes con infecciones de partes blandas, sobre todo en las que median
toxinas. No obstante hay que tener en cuenta que en tratamientos prolongados la
existencia de fenotipos de resistencia MLSb pueden ser limitantes (tenemos
entre un 28 y un 38% de resistencia a macrólidos), por lo que es necesario
conocer este dato. En los pacientes más graves, hasta conocer antibiograma
puede ser más seguro el tratamiento con linezolid.
Trimetoprim/sulfametoxazol
es una opción actualmente en nuestra área, ya que la resistencia es inferior al
5% y ha permanecido estable en los 3 años precedentes. En las infecciones más
graves, necrosantes o con sepsis crítica, o cuando no sea fácilmente
discernible si está implicado S. pyogenes
o SARM o ambos, linezolid suele ser mejor opción hasta disponer de antibiograma
Bibliografía
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Stegger M,
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Methicillin-resistant
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Linezolid
in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A
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