Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

6.05. Infecciones por Pseudomonas aeruginosa y otros BGN no fermentadores

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

6.5. Infecciones por Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram negativos no fermentadores

Bibliografía recomendada


·      Infecciones causadas por bacterias gramnegativas multirresistentes: enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y otros bacilos gramnegativos no fermentadores. Fariñas MC, Martínez-Martínez L. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31(6): 402-409. [PubMed] [Texto completo]
·      Lectura interpretada del antibiograma de bacilos Gram negativos no fermentadores. Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(10): 726-736. [PubMed] [Texto completo]

Bacilos Gram negativos no fermentadores: difíciles de tratar


Los bacilos Gram negativos no fermentadores (BGN-NF) son un grupo de bacterias caracterizado por presentar una elevada tasa de resistencia intrínseca a antibióticos y poseer además la capacidad de desarrollar resistencia adquirida por una variedad de mecanismos, lo que dificulta la selección del tratamiento antibiótico (tabla I). Casi siempre producen infecciones nosocomiales o asociadas a cuidados de la salud, bien como casos esporádicos o agrupados en brotes. Los principales BGN-NF son:

·      Pseudomonas aeruginosa (PA)
·      Stenotrophomonas maltophilia (SM)
·      Acinetobacter baumannii (AB)

Menos frecuentes (no tratados aquí):

·      Alcaligenes xylosoxidans (AX)
·      Burkholderia cepacia (BC)


Tabla I. Porcentaje de aislamientos sensibles a antibióticos de los tres principales bacilos Gram negativos no fermentadores


CAZ
CPM
P/T
IMI
MER
LEV
G
TO
AK
SXT
FOS
COL
AZT
P. aeruginosa
77
72
81
74
75
43
70
80
90
--
35
93
59
S. maltophilia
0
--
--
--
--
88
--
--
--
95
--
56
--
A. baumannii
0
0
--
0
0
0
50
50
50
--
--
75
--
Datos correspondientes al primer semestre de 2014, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
Código de colores: verde: % aislamientos resistentes < 10%; amarillo: 10-20%; rojo: > 20%
CAZ: ceftazidima; CPM: cefepime; P/T: piperacilina/tazobactam; IMI: imipenem; MER: meropenem; LEV: levofloxacino; G: gentamicina; TO: tobramicina; AK: amikacina; SXT: cotrimoxazol; FOS: fosfomicina; COL: colistina; AZT: aztreonam.

Pseudomonas aeruginosa


Pseudomonas aeruginosa (PA) es un BGN-NF que produce una variedad de infecciones, a menudo graves, en pacientes con y sin inmunodepresión. Clásicamente se ha asociado a infecciones en paciente quemados, infecciones crónicas en bronquiectasias y fibrosis quística, neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemia en pacientes neutropénicos.

La patogenicidad de PA y su ubicuidad le hacen un patógeno frecuente, especialmente en el ámbito hospitalario, en pacientes institucionalizados y en sujetos con enfermedades crónicas, especialmente si han recibido antibioterapia previa y están sometidos a instrumentación (catéteres vasculares, sonda urinaria, intubación traqueal o traqueostomía, etc.). PA es responsable de aproximadamente el 11% de las infecciones nosocomiales y el 7% de las comunitarias que requieren hospitalización (datos EPINE 2012). En las Unidades de Cuidados Intensivos españolas es el patógeno más frecuente como causa de infección nosocomial (ENVIN 2013).

Son factores de riesgo de la infección por Pseudomonas aeruginosa:

·      Estancia en UCI
·      Encamamiento
·      Presencia de dispositivos invasivos
·      Uso previo de antibióticos (cefalosporinas de amplio espectro, aminoglucósidos, carbapenémicos, fluorquinolonas)
·      Diabetes mellitus

La erradicación de PA es difícil por dos características ecológicas:

1.     Su capacidad para formar biopelícula (biofilm), que hace difícil el acceso de los antibióticos
2.     La forma (fenotipo) mucoide, que produce daño tisular, facilita la formación de biopelícula, dificulta el acceso de los antibióticos y la opsonización por anticuerpos

La colonización o infección previas por PA pueden favorecer la colonización posterior por Staphylococcus aureus, especialmente su variante de colonia pequeña, que son resistentes a aminoglucósidos y difíciles de erradicar.

Tratamiento

El tratamiento empírico correcto de las infecciones graves en que se considera la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa requiere:

1.     Evaluar la existencia de factores de riesgo de PA, en los que estaría indicada su cobertura antibiótica empírica, o la colonización previa por PA
2.     Conocer la epidemiología local (de cada área geográfica y hospital), para seleccionar el tratamiento empírico con más probabilidad de resultar efectivo
3.     Considerar los antibióticos recibidos previamente por el paciente
4.     Toma de muestras (hemocultivos y cultivos de los focos sospechosos de infección), para poder ajustar el tratamiento según los resultados obtenidos

No hay evidencia de que el tratamiento antibiótico combinado sea superior a la monoterapia, incluso en infecciones graves por PA, siempre y cuando la monoterapia sea efectiva, lo cual significa no solo que sea sensible in vitro, sino que el antibiótico tenga penetración tisular y se administre a las dosis e intervalos adecuados.

Sin embargo, dada la elevada proporción de resistencias a antibióticos (tabla II), la cobertura empírica de las infecciones graves por PA debe incluir habitualmente la combinación de dos antibióticos presumiblemente activos según la epidemiología local, para aumentar la probabilidad de que al menos uno de ellos sea activo, y reducir al mínimo el riesgo de que el tratamiento antibiótico sea inapropiado: un betalactámico antipseudomónico asociado a aminoglucósido o quinolona antipseudomónica.

En el Hospital Universitario Infanta Leonor, como en el resto de España, la PA presenta una elevada tasa de resistencias, y los únicos antibióticos que alcanzan una cobertura frente a PA del 90% son amikacina y colistina (tablas I y II). Los betalactámicos más activos son piperacilina/tazobactam, cefepime y ceftazidima, mientras que los carbapenémicos (imipenem y meropenem) han perdido actividad en los últimos años (resistencias del 30% o mayores, según el foco); respecto a las quinolonas, presentan una elevada tasa de resistencias, lo que las inhabilita para tratamiento empírico. Por tanto, el tratamiento empírico de las infecciones graves por PA debería ser en nuestro ámbito: (P/T o CFP o CFZ o IMI o MER) + AMK, para desescalar a monoterapia con betalactámico una vez conocidos los resultados de los cultivos. La elección entre uno u otro betalactámico dependerá de la antibioterapia previa recibida por el paciente y de razones de política local de antibióticos (actualmente en el HUIL es recomendable reservar carbapenémicos).

Tabla II. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: resistencia a antibióticos en España (Cabot 2011)

Antibiótico
% de resistencia
Ceftazidima
23,7
Cefepima
38,4
Aztreonam
98,4
Piperacilina-tazobactam
27,9
Imipenem
32,1
Meropenem
30,1
Ciprofloxacino
34,2
Levofloxacino
37,4
Gentamicina
21,1
Tobramicina
18,4
Amikacina
6,3
Colistina
1,1
190 casos, año 2008, de 10 hospitales españoles

No se recomienda el tratamiento empírico con colistina, salvo en el ámbito concreto de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Stenotrophomonas maltophilia


Bacilo Gram negativo no fermentador con capacidad inherente de adherirse a materiales produciendo biopelícula, que lo protege tanto de las defensas del huesped como del tratamiento antibiótico. Stenotrophomonas maltophilia (SM) se aísla con mayor frecuencia en las vías respiratorias de pacientes con intubación traqueal (pacientes críticos), donde puede jugar un papel patogénico en traqueobronquitis o neumonía asociada a ventilación mecánica o ser un mero colonizador, y en cultivos de catéter venoso central (pacientes inmunodeprimidos con neoplasias), con o sin bacteriemia.

SM presenta resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos, incluidos los carbapenémicos (tabla I), siendo las principales opciones terapéuticas trimetoprim-sulfametoxazol y levofloxacino; un estudio reciente (Wang 2014) muestra que ambas opciones son igualmente efectivas.

Acinetobacter baumannii


Acinetobacter es un cocobacilo Gram negativo aerobio estricto, en nuestro ámbito casi exclusivamente patógeno nosocomial, y en especial en las unidades de cuidados intensivos. Se trata de un patógeno oportunista, que produce infección en pacientes debilitados, que han recibido tratamiento antibiótico, y se asocia a una elevada mortalidad, por las características del huesped y por la elevada resistencia a antibióticos (tabla III), que dificulta el tratamiento apropiado precoz.

Se han identificado los siguientes factores de riesgo de colonización o infección por Acinetobacter:

·      Colonización previa por S. aureus resistente a meticilina
·      Uso previo de betalactámicos, especialmente carbapenémicos
·      Uso previo de fluorquinolonas
·      Encamamiento
·      Ingreso en UCI (actual o reciente)
·      Presencia de catéter venoso central
·      Cirugía reciente
·      Ventilación mecánica
·      Hemodiálisis
·      Neoplasias

Produce principalmente neumonía asociada a ventilación mecánica tardía (en pacientes con intubación prolongada) y bacteriemia. Se aísla también en muestras del tracto gastrointestinal de pacientes hospitalizados y en heridas infectadas, aunque su papel como patógeno en estos casos es discutible.

Es difícil en muchos casos distinguir entre colonización e infección (salvo en las bacteriemias), y la infección suele venir precedida por la colonización del tracto respiratorio, gastrointestinal o de la superficie de heridas, de modo que el aislamiento previo de Acinetobacter debe hacer sospechar su papel patogénico cuando aparecen signos de infección en un paciente previamente colonizado.
Tabla III. Resistencia a antibióticos de Acinetobacter baumannii en España (Fernández-Cuenca 2013)

Antibiótico
% de resistencia
Piperacilina/tazobactam
94
Ceftazidima
99
Imipenem
82
Meropenem
83
Gentamicina
70
Tobramicina
60
Amikacina
49
Doxiciclina
70
Tigeciclina
24
Ciprofloxacino
94
Rifampicina
30
Colistina
3
446 aislados, año 2010, de 43 hospitales españoles

El tratamiento dirigido de elección de las cepas sensibles, una vez conocido el antibiograma, son los betalactámicos: asociación de betalactámico con inhibidor de betalactamasa (amoxicilina-clavulánico o piperaciina/tazobactam), cefalosporinas de amplio espectro (ceftazidima o cefepime) o carbapenémico (imipenem o meropenem). Sin embargo, en la actualidad en nuestro medio la gran mayoría de los aislamientos de A. baumannii son multirresistentes o presentan resistencia extrema, por lo que la cobertura empírica de las infecciones graves por Acinetobacter se reduce a colistina y tigeciclina.

Bibliografía

  
1.     Pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa: part I: epidemiology, clinical diagnosis, and source. Fujitani S, Sun HY, Yu VL, Weingarten JA. Chest 2011; 139(4): 909-919. [PubMed] [Texto completo]
2.     Pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa: part II: antimicrobial resistance, pharmacodynamic concepts, and antibiotic therapy. Sun HY, Fujitani S, Quintiliani R, Yu VL. Chest 2011; 139(5): 1172-1185. [PubMed] [Texto completo]
3.     Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística. Martínez García MÁ, Máiz Carro L, Catalán Serra P. Arch Bronconeumol 2011; 47(12): 599-609. [PubMed] [Texto completo]
4.     Infección bronquial crónica. El problema de la Pseudomonas aeruginosa. Cantón R, Fernández Olmos A, de la Pedrosa EG, del Campo R, Antonia Meseguer M. Arch Bronconeumol 2011; 47 Suppl 6: 8-13. [PubMed] [Texto completo]
5.     Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodríguez-Baño J, Rodríguez F, Tubau F, Oliver A, Martínez-Martínez L; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [Resumen] [Texto completo]
6.     Effect of adequate single-drug vs combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Peña C, Suarez C, Ocampo-Sosa A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, Aguilar M, Granados A, Calbo E, Rodriguez-Bano J, Rodriguez F, Tubau F, Oliver A, Martinez-Martinez L, Spanish Network for Research in Infectious D. Clin Infect Dis 2013; 57(2): 208-216. [PubMed] [Texto completo]
7.     Combination therapy for treatment of infections with gram-negative bacteria. Tamma PD, Cosgrove SE, Maragakis LL. Clin Microbiol Rev 2012; 25(3): 450-470. [PubMed] [Texto completo]
8.     Overexpression of AmpC and efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa isolates from bloodstream infections: prevalence and impact on resistance in a Spanish multicenter study. Cabot G, Ocampo-Sosa AA, Tubau F, Macia MD, Rodríguez C, Moya B, Zamorano L, Suárez C, Peña C, Martínez-Martínez L, Oliver A; Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(5): 1906-1911. [PubMed] [Texto completo]
9.     Monotherapy with fluoroquinolone or trimethoprim-sulfamethoxazole for treatment of Stenotrophomonas maltophilia infections. Wang YL, Scipione MR, Dubrovskaya Y, Papadopoulos J. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(1): 176-182. [PubMed] [Texto completo] [PDF]
10. Stenotrophomonas maltophilia: an emerging global opportunistic pathogen. Brooke JS. Clin Microbiol Rev 2012; 25(1): 2-41. [PubMed] [Texto completo]




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