Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

6.04. Enterobacterias productoras de carbapenemasas

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

6.4. Enterobacterias productoras de carbapenemasas




Introducción


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Tratamiento


La producción de carbapenemasas era un fenómeno bien conocido en bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia). En los últimos años estamos asistiendo a la aparición de este problema también en otros muchos bacilos Gram negativos, incluyendo enterobacterias muy frecuentes en la práctica clínica (Escherichia coli, Klebsiella spp., etc.), a menudo en forma de brotes.

Las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) suponen un reto terapéutico, ya que son cepas que suelen portar varios mecanismos de resistencia (por ejemplo, además de la carbapenemasa pueden producir BLEE, Amp-C y expresan habitualmente otros mecanismos como la pérdida de porinas), lo que las hace multirresistentes, extremadamente resistentes o incluso panresistentes. La aparición de estas “superbacterias” ha llevado a considerarlas como los heraldos de una era postantibiótica, en que no existan alternativas terapéuticas frente a determinados microorganismos.

La infecciones graves por estas bacterias se asocian a elevada mortalidad. Los tratamientos en monoterapia se asocian a selección de cepas con resistencia de alto nivel y un porcentaje de fracaso clínico inaceptable.

El tratamiento de las infecciones producidas por EPC requiere pautas antibióticas complejas combinadas con dosis máximas o al menos muy elevadas de dos o más antimicrobianos. Ello conlleva un elevado riesgo de toxicidad por los fármacos en sí mismos y las interacciones, sobre todo si tenemos en cuenta que a menudo estos esquemas incluyen un aminoglucósido, colistina, tigeciclina, fosfomicina o todos ellos.

A partir de los pocos datos disponibles parece que la inclusión de carbapenémicos en la combinación elegida, siempre que la resistencia no sea de alto nivel, ofrece más garantías de éxito que el tratamiento sin carbapenémicos.

Con algunos de los antibióticos empleados en estos patógenos (fosfomicina, colistina, tigeciclina) tenemos escasa experiencia clínica en este contexto en particular, desconociendo incluso cuál es su dosificación más idónea.

Los casos descritos en nuestro hospital en los últimos meses están producidos en su mayoría por carbapenemasas del tipo OXA-48 (una oxacilinasa de espectro extendido). No obstante, es absolutamente impredecible el tipo de aislados que se detectarán en el futuro.

Aunque hay recomendaciones varias, lo cierto es que se carece de la suficiente evidencia que permita realizar recomendaciones incontrovertibles, como en lo que respecta a la administración de antimicrobianos en perfusión continua o cuáles son las mejores combinaciones.

Un primer paso limitante es reconocer si estamos ante una verdadera infección o el aislado representa solo una colonización, lo cual no siempre es sencillo salvo que estemos manejando muestras de valor incuestionable como unos hemocultivos.

Los tratamientos serán siempre individualizados en función del tipo de paciente y sus comorbilidades, la localización de la infección y la difusión y estabilidad de cada antibiótico en dicha ubicación, el patrón de sensibilidad (CMI concreta para cada antibiótico) y las posibilidades reales de poder utilizar los antibióticos a las dosis requeridas en cada paciente concreto.

Se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis y/o al busca de Infecciosas de Medicina Interna para la selección de la antibioterapia más adecuada a cada caso y el seguimiento evolutivo de cualquier paciente con sospecha de infección por EPC.

Bibliografía


1.     Lee GC, Burgess DS. Treatment of Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) infections: a review of published case series and case reports. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2012; 11: 32.
2.     Navarro-San Francisco C, Mora-Rillo M, Romero-Gomez MP, Moreno-Ramos F, Rico-Nieto A, Ruiz-Carrascoso G, et al. Bacteraemia due to OXA-48-carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a major clinical challenge. Clin Microbiol Infect 2013; 19(2): E72-E79.
3.     Paño-Pardo JR, Ruiz-Carrascoso G, Navarro-San Francisco C, Gomez-Gil R, Mora-Rillo M, Romero-Gomez MP, et al. Infections caused by OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in a tertiary hospital in Spain in the setting of a prolonged, hospital-wide outbreak. J Antimicrob Chemother 2013; 68(1): 89-96.
4.     Qureshi ZA, Paterson DL, Potoski BA, Kilayko MC, Sandovsky G, Sordillo E, et al. Treatment outcome of bacteremia due to KPC-producing Klebsiella pneumoniae: superiority of combination antimicrobial regimens. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(4): 2108-2113.
5.     Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, Trecarichi EM, Tumietto F, Marchese A, et al. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin Infect Dis 2012; 55(7): 943-50.
6.     Zarkotou O, Pournaras S, Tselioti P, Dragoumanos V, Pitiriga V, Ranellou K, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae and impact of appropriate antimicrobial treatment. Clin Microbiol Infect 2011; 17(12): 1798-1803.
7.     Zavascki AP, Bulitta JB, Landersdorfer CB. Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative bacteria. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11(12): 1333-1353.




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