Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

6.02. Indicaciones de los carbepenémicos

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

6.2. Indicaciones de los carbepenémicos


1. Introducción


Los carbapenémicos son una familia de antibióticos de estructura similar a los betalactámicos, con amplio espectro antimicrobiano, siendo su indicación principal las infecciones graves por microorganismos Gram negativos resistentes a otros antibióticos, y brindando adicionalmente cobertura frente a anaerobios y Gram positivos, excepto Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Enterococcus faecium.

En particular, los carbapenémicos son el tratamiento de elección frente a infecciones graves causadas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y frente a bacilos Gram negativos del grupo ESCPM (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella), productores de betalactamasas de tipo amp-C inducibles con el uso de otros betalactámicos.

En nuestro medio, más del 10% de las enterobacterias son productoras de BLEE (EPBLEE), lo que las hace resistentes a todas las cefalosporinas y en muchos casos también a las asociaciones de betalactámico-inhibidor (amoxicilina-ácido clavulánico y piperacilina-tazobactam); las EPBLEE son también a menudo resistentes a aminoglucósidos y quinolonas, por lo que los carbapenémicos son la única familia de antibióticos con eficacia uniforme en infecciones graves producidas por EPBLEE. Por este motivo el uso de carbapenémicos ha aumentado en los últimos años, con la estrategia de iniciar el tratamiento empírico con las mayores garantías de efectividad y desescalar si es posible una vez se conozcan los resultados de los cultivos.

Como consecuencia de su uso excesivo, las resistencias a carbapenémicos han ido en aumento en los últimos años por distintos mecanismos. La sensibilidad de P. aeruginosa a los carbapenémicos está disminuyendo rápidamente en nuestro área sanitaria; los datos más recientes (año 2013) indican que entre el 30% y el 50% de los aislamientos de P. seruginosa de ámbito hospitalario son resistentes a imipenem y meropenem, lo que supone un notable aumento con respecto a años anteriores. Este porcentaje se reduce al 5-10% en las muestras de ámbito comunitario, lo que refleja la influencia de la presión de selección ejercida por el uso hospitalario de estos fármacos. Asimismo, más del 80% de los aislamientos de Acinetobacter baumannii son actualmente resistentes a carbapenémicos.

Recientemente, han aparecido las enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC), que presentan importantes dificultades terapéuticas para el paciente individual, y cuya diseminación supone un riesgo ante la ya limitada disponibilidad de tratamientos eficaces para las infecciones graves por Gram negativos. La restricción del uso de carbapenémicos puede disminuir su diseminación y preservar la actividad de esta familia de antibióticos, evitando que se generalice la resistencia de alto nivel de las enterobacterias a los carbapenémicos.

Los carbapenémicos incluidos en la Guía Farmaco-Terapéutica del hospital son: imipenem, meropenem y ertapenem.

El ertapenem difiere de los dos primeros en tener un espectro más reducido, no siendo activo frente a Pseudomonas aeruginosa, y otros bacilos Gram negativos no fermentadores (Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia). Ello tiene la ventaja frente a los otros carbapenémicos de proporcionar cobertura frente a enterobacterias productoras de BLEE sin aumentar la presión de resistencia frente a Pseudomonas aeruginosa.

El doripenem no se encuentra incluido en la guía farmacoterapéutica del Hospital Universitario Infanta Leonor, por haber mostrado inferioridad frente a imipenem en un estudio comparativo.

2. Carbapenémicos en tratamiento empírico


Los carbapenémicos están indicados cuando se sospecha infección grave por enterobacterias productoras de BLEE, pero dada la elevada tasa actual de resistencias, no están indicados cuando se sospecha infección por P. aeruginosa.

Los carbapenémicos no están indicados en infecciones no graves, para las que casi siempre existen otras alternativas satisfactorias. Siempre que se inicie un tratamiento con carbapenémico es necesario obtener previamente hemocultivos y muestras para cultivo de los focos sospechosos de ser el origen de la infección.

Para la cobertura empírica de P. aeruginosa en infecciones graves, la monoterapia no es aconsejable por el elevado índice de resistencias. En estos casos se debe combinar un betalactámico con buena actividad antipseudomonas (en nuestro medio: piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima) con un segundo fármaco con mayor sensibilidad in vitro: la amikacina.

Para la cobertura empírica de EPBLEE cuando no es necesario cubrir P. aeruginosa, es aconsejable emplear ertapenem.

Pautas recomendadas de tratamiento empírico en infecciones graves:

1.     Se desea cobertura frente a EPBLEE pero no frente a P. aeruginosa: ertapenem
2.     Se desea cobertura frente a P. aeruginosa pero no frente a EPBLEE: no usar carbapenémico; asociar (cefepima o ceftazidima o piperacilina-tazobactam) ± amikacina
3.     Se desea cobertura frente a EPBLEE y P. aeruginosa: (imipenem o meropenem) + amikacina

En el tratamiento de las neumonías asociadas a cuidados sanitarios, neumonías nosocomiales y neumonías asociadas a ventilación mecánica se recomienda la cobertura empírica de Pseudomonas aeruginosa, pero estas neumonías solo rara vez están producidas por EPBLEE. Por dicho motivo, la pauta empírica de tratamiento de neumonías no debe incluir actualmente carbepenémicos.

3. Carbapenémicos en tratamiento dirigido


Como tratamiento dirigido una vez conocidos los resultados del cultivo y el antibiograma, la recomendación general es reservar los carbapenémicos siempre que exista otro antibiótico de eficacia equivalente, y, si hay que emplear un carbapenémico, preferir ertapenem frente a imipenem o meropenem para preservar la actividad de estos últimos frente a P. aeruginosa.

4. Bibliografía


1.     Hawkey PM, Livermore DM. Carbapenem antibiotics for serious infections. BMJ. 2012;344:e3236.
2.     Pakyz AL, Oinonen M, Polk RE. Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:1983-6.
3.     Schwaber MJ, Carmeli Y. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-20.



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