CURSO "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
INTRODUCCIÓN
El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal y hepática es fundamental para garantizar la eficacia y evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal/hepática. No obstante, las fuentes de información disponibles no ayudan mucho a la toma de decisiones clínicas. En ocasiones en las fichas técnicas de los medicamentos se encuentran recomendaciones poco concretas como “utilizar con precaución” en la insuficiencia renal/hepática.
DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA EN EL AJUSTE DE FÁRMACOS
La determinación de la creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular (FG) a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones.
La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La más utilizada es la ecuación MDRD-4, que se incluye en los informes de laboratorio. Su principal ventaja es la facilidad de obtención, ya que sólo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza (no precisa conocer el peso del paciente). Esta fórmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal estándar (ml/min/1,73 m2). Estas ecuaciones infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos y, por ello, solo se puede dar validez a los valores menores de 60 ml/min/1,73 m2.
En general, el uso de las ecuaciones para la estimación del FG es inadecuado en una serie de situaciones clínicas, en las que el estudio de la función renal debería realizarse mediante el aclaramiento de creatinina convencional, con recogida de orina de 24 horas:
- Indice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2
- Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición
- Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis)
- Edad inferior a 18 años
- Casos de fracaso renal agudo y su recuperación o de empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica
- Embarazo
- Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis
- Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal como, por ejemplo, aminoglucósidos
En general las fuentes de información para el ajuste de fármacos en insuficiencia hepática son muy escasas. Las recomendaciones se hacen en función del estadio Child-Pugh, monitorizando los marcadores analíticos de toxicidad hepática.
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
En el caso del ajuste de antibióticos, es importante recordar que en muchos casos se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento, por lo que se debe utilizar una dosis de carga a la dosis habitual para lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y de la función renal/hepática.
ClCr ml/min
|
Child-Pugh
|
HD
|
Suplemento HD
|
HDFVVC
|
|||||
>50
|
10–50
|
<10
|
A
|
B
|
C
|
||||
Penicilina G
|
1,5 E6UI/4-6h
|
3 E6UI/8h
|
2 E6UI/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
2 E6UI/12h
|
Dosis PD
|
3 E6UI/4-6h
|
Penicilina V
|
0,8-1,6 E6/6h
|
0,8-1,6 E6/8h
|
0,8-1,6 E6/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,8-1,6 E6/12h
|
Dosis PD
|
0,8-1,6 E6/8h
|
Cloxacilina
|
0,5-1g/6-8h
|
0,5-1g/12h
|
0,5-1g/12-24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1g/12-24h
|
Dosis PD
|
0,5-1g/12h
|
Ampicilina
|
0,5-2g/6-8h
|
0,5-2g/12h
|
0,5-2g/12-24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1-2g/12-24h
|
Dosis PD
|
1-2g/12-24h
|
Ampicilina/sulbactam
|
1-2g/6-12h
|
1,5-3g/12h
|
1,5-3g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1,5-3g/12-24h
|
Dosis PD
|
1,5-3g/12-24h
|
Amoxicilina
|
1-2g/8h
|
1-2g/12h
|
1-2g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
2g/24h
|
Dosis PD
|
1-1,5g/12h
|
Amoxicilina/clavulánico
|
1-2g/6-8h
|
0,5-1g/12-18h
|
0,5-1g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1g/24h
|
Dosis PD
|
0,5g/12h
|
Piperacilina
|
2-4g/4-6h
|
1,5-3g/6-8h
|
3-4g/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
3-4g/12h
|
Dosis PD
|
2g/6-8h
|
Piperacilina/tazobactam
|
2-4g/4-6h
|
1,5-3g/6-8h
|
3-4g/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
3-4g/12h
|
Dosis PD
|
2g/8h
|
Cefalotina
|
0,5-2g/4-6h
|
0,5-2g/8h
|
2g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
2g/24h
|
Dosis PD
|
1g/12h
|
Cefazolina
|
0,5-2g/6-8h
|
0,5-1g/8-12h
|
0,25-0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0, 5-1g/24h
|
0,5g
|
1g/8h o 2g/12h
|
Cefditoren
|
0,2g/ 12h
|
NA
|
0,2/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
SI
|
SI
|
SI
|
Cefepima
|
0,5-2g/12h
|
0,5-1g/24h
|
0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5-1g/24h
|
0,5-1g
|
1g/8h o 2g/12h
|
Cefonicid
|
1-2g/24h
|
1g/48h
|
1g/72h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1g/72h
|
NA
|
1g/72h
|
Cefuroxima
|
0,75-1,5g/8h
|
0,75g/12h
|
0,75g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,75g/24h
|
Dosis PD
|
0,75g/24h
|
Cefoxitina
|
1-2g/6-8h
|
1-2g/12-24h
|
0,5-1g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5-1g/24h
|
1g
|
2g/24h
|
Cefotaxima
|
1-2g/4-8h
|
1-2g/6-12h
|
1-2g/12-24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1-2g/12-24h
|
1g
|
1-2g/6-8h
|
Cefpodoxima
|
0,2g/12-24h
|
0,2g/24h
|
0,2g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,2g/24h
|
Dosis PD
|
0,2g/24h
|
Ceftriaxona
|
1-2g/24h
|
1-2g/24h
|
1-2g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1-2g/24h
|
NA
|
1-2g/12-24h
|
Ceftazidima
|
1-2g/8h
|
1-2g/12h
|
1g/24-48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1g/24-48h
|
1g
|
1g/8h o 2g/12h
|
Aztreonam
|
1-2g/6-8h
|
1-2g/12-18h
|
1-2g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5-1g/24h
|
0,5g
|
1g/8h o 2g/12h
|
Imipenem
|
0,5-1g/6h
|
0,5-1g/8–12h
|
0,25-0,5g/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,25-0,5g/12h
|
0,25g
|
0,5g/6-8h
|
Meropenem
|
1g/8h
|
0,5g/12h
|
0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5g/24h
|
0,5g
|
0,5-1g/8-12h
|
Ertapenem
|
1g/24h
|
0,5g/24h
|
0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5g/24h
|
0,15g
|
0,5g/24h
|
Doripenem
|
0,5g/ 8h
|
0,25gr/8h
|
Precaución
|
NA
|
NA
|
NA
|
Precaución
|
SI
|
SI
|
Amikacina
|
15mg/kg/24h
|
9-12mg/kg/24h
|
2-4mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
5-7,5mg/kg/48h
|
7, 5mg/kg
|
9-12mg/kg/24h
|
Gentamicina
|
3-5mg/kg/24h
|
1,5mg/kg/24h
|
1,5mg/kg/24-48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1,5mg/kg/48-72h
|
1,5-2,5mg/kg
|
1,5mg/kg/24h
|
Tobramicina
|
3-5mg/kg/24h
|
1,5mg/kg/24h
|
1,5mg/kg/24-48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1,5mg/kg/48-72h
|
1,5-2,5mg/kg
|
1,5mg/kg/24h
|
Doxiciclina
|
0,1g/12-24h
|
0,1g/24h
|
0,1g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,1g/12h
|
NA
|
NA
|
Minociclina
|
0,1g/12-24h
|
0,1g/24h
|
0,1g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,1g/24h
|
NA
|
0,1g/24h
|
Tigeciclina
|
50mg/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
25mg/12h
|
50mg/12h
|
NA
|
NA
|
Eritromicina
|
1g/6-8h
|
NA
|
NA
|
0,5g/8h
|
0,3g/8h
|
0,3g/8h
|
1g/6-8h
|
NA
|
1g/6-8h
|
Claritromicina
|
0,5g/8-12h
|
0,25g/12-24h
|
0,25g/24h
|
0,25g/8-12h
|
0,25g/8-12h
|
0,25g/8-12h
|
0,25g/24h
|
Dosis PD
|
0,5g/12h
|
Azitromicina
|
0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,25-0,5g/24h
|
NA
|
NA
|
Telitromicina
|
0,8g/24h
|
0,4g/24h
|
0,4g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,4g/24h
|
Dosis PD
|
0,4g/24h
|
Clindamicina
|
0,3-0,9g/8h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,6-0,9g/8h
|
NA
|
NA
|
Metronidazol
|
0,5g/8h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,25g/8h
|
0,25g/8h
|
0,5g/8-12h
|
NA
|
0,5g/6-12h
|
Vancomicina
|
15mg/kg/12h
|
1g/3-10 d
|
1g/5-10 d
|
NA
|
NA
|
NA
|
–
|
5-10mg/kg PD
|
7,5-10mg/kg/12h
|
Teicoplanina
|
6mg/kg/24h
|
6mg/kg/48h
|
6mg/kg/72h
|
NA
|
NA
|
NA
|
6mg/kg/72h
|
NA
|
6mg/kg/48h
|
Ácido fusídico
|
0,5g/8h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5g/8h
|
NA
|
SI
|
Quinupristin-dalfopristin
|
7,5mg/kg/8h
|
NA
|
NA
|
NA
|
5mg/kg/8h
|
SI
|
|||
Daptomicina
|
4-6mg/kg/24h
|
NA
|
4-6mg/kg/48h
|
NA
|
NA
|
Precaución
|
4-6mg/kg/48h
|
Dosis PD
|
NA
|
Linezolid
|
0,6g/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,6g/12h
|
Dosis PD
|
NA
|
Sulfadiazina
|
0,5-1g/6h
|
0,5-1g/8h
|
0,5-1g/12-24h
|
NA
|
0,5g/12h
|
Evitar
|
|||
Levofloxacino
|
0,5g/12-24h
|
0,25-0,5g/24h
|
0,25-0,5g/48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,25-0,5g/48h
|
NA
|
0,25-0,5g/24-48h
|
Ciprofloxacino
|
0,4h/12h
|
0,4g/18h
|
0,4g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,4g/24h
|
NA
|
0,4g/12h
|
Moxifloxacino
|
0,4g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
SI
|
0,4g/24h
|
NA
|
NA
|
Trimetoprim-sulfametoxazol
|
0,16/0,8g/12h
|
0,08/0,4g/12h
|
0,08/0,4g/24h
|
NA
|
0,08/0,4g/12h
|
Evitar
|
2,5-10mg/kg/24h
|
NA
|
2,5-7,5mg/kg/12h
|
Rifampicina
|
0,6g/24h
|
0,3-0,6g/24h
|
0,3-0,6g/24h
|
NA
|
0,3-0,6g/24h a
|
0,3-0,6g/24h a
|
0,3-0,6g/24h
|
NA
|
0,3-0,6g/24h
|
Rifabutina
|
NA
|
150mg/ 24h
|
75mg/3 días
|
NA
|
NA
|
NA
|
|||
Isoniazida
|
300mg/día
|
NA
|
NA
|
Precaución b
|
Precaución b
|
Reducir dosis
|
300mg/24h
|
NA
|
SI
|
Etambutol
|
15mg/kg/24h
|
NA
|
15mg/kg/48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
15mg/kg/48h
|
Dosis PD
|
SI
|
Pirazinamida
|
15mg/kg/24h
|
NA
|
Evitar
|
NA
|
7,5mg/kg/24h
|
Evitar
|
15–30mg/kg/2-3 días
|
Dosis PD
|
SI
|
Anf. deoxicolato
|
0,2-1mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,5-1mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
Anf. liposomal
|
3-5mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
3-5mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
Anf. c. lipídico
|
5mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
5mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
Ketoconazol
|
0,2-0,4g/24h
|
0,2-0,4g/24h
|
Precaución
|
NA
|
Evitar
|
Evitar
|
SI
|
SI
|
|
Itraconazol
|
0,2g/12h
|
0,2g/12h
|
Evitar
|
NA
|
NA a
|
NA a
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Fluconazol
|
3-12mg/kg/24h
|
0,1-0,4g/48h
|
0,1-0,4g/48h
|
NA
|
NA a
|
NA a
|
0,2-0,4g/48-72h
|
Dosis PD
|
0,2-0,4g/24h
|
Voriconazol
|
4mg/kg/12h
|
4mg/kg/12h
|
Evitar
|
NA
|
2mg/kg/12h
|
2mg/kg/12h a
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Evitar vía i.v.; PO NA
|
Posaconazol
|
400mg/12h
|
NA
|
NA
|
NA
|
Precaución
|
Precaución
|
400mg/12g
|
SI
|
SI
|
Caspofungina
|
0,05g/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
0,035g/24h
|
Evitar
|
0,05g/24h
|
NA
|
NA
|
Micafungina
|
100mg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
Evitar
|
100mg/24h
|
NA
|
NA
|
Anidulafungina
|
100mg/ 24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
Sin cambios
|
NA
|
SI
|
Flucitosina
|
37,5-50mg/kg/6h
|
37,5-50mg/kg/12–24h
|
37,5-50mg/kg/48h
|
NA
|
NA
|
NA
|
|||
Aciclovir
|
5mg/kg/12h
|
5mg/kg/24h
|
2,5mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
2,5-5mg/kg/24h i.v.
|
2,5mg/kg
|
5-10mg/kg/día
|
Ganciclovir
|
2,5-5mg/kg/12h
|
2,5mg/kg/24h
|
1,25mg/kg/24h
|
NA
|
NA
|
NA
|
1,25mg/kg/48-72h
|
Dosis PD
|
2,5mg/kg/12h
|
Foscarnet
|
50mg/kg/12h
|
50mg/kg/24h
|
Evitar
|
NA
|
NA
|
NA
|
Evitar
|
–
|
SI
|
NA: No es necesario ajustar
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA- Ficha técnicas de medicamentos. AEMPS. [http://www.aemps.gob.es/cima]
- Azanza JR, García E, Sábada B, Manubens A. Uso de antimicrobianos em pacientes com insuficiencia renal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27: 593-599. [PDF]
- Mensa J, Gatell JM,García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E. Guía de terapéutica antimicrobiana. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2010.
- Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80, 1122-1137.
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