6.13. Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal y hepática

CURSO "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"

   

INTRODUCCIÓN

  

El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal y hepática es fundamental para garantizar la eficacia y evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal/hepática. No obstante, las fuentes de información disponibles no ayudan mucho a la toma de decisiones clínicas. En ocasiones en las fichas técnicas de los medicamentos se encuentran recomendaciones poco concretas como “utilizar con precaución” en la insuficiencia renal/hepática.

   

DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA EN EL AJUSTE DE FÁRMACOS

    

La determinación de la creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular (FG) a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones.

    

La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La más utilizada es la ecuación MDRD-4, que se incluye en los informes de laboratorio. Su principal ventaja es la facilidad de obtención, ya que sólo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza (no precisa conocer el peso del paciente). Esta fórmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal estándar (ml/min/1,73 m2). Estas ecuaciones infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos y, por ello, solo se puede dar validez a los valores menores de 60 ml/min/1,73 m2.

    

En general, el uso de las ecuaciones para la estimación del FG es inadecuado en una serie de situaciones clínicas, en las que el estudio de la función renal debería realizarse mediante el aclaramiento de creatinina convencional, con recogida de orina de 24 horas:

• Indice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2
• Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición
• Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis)
• Edad inferior a 18 años
• Casos de fracaso renal agudo y su recuperación o de empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica
• Embarazo
• Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis
• Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal como, por ejemplo, aminoglucósidos

En general las fuentes de información para el ajuste de fármacos en insuficiencia hepática son muy escasas. Las recomendaciones se hacen en función del estadio Child-Pugh, monitorizando los marcadores analíticos de toxicidad hepática.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

   

En el caso del ajuste de antibióticos, es importante recordar que en muchos casos se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento, por lo que se debe utilizar una dosis de carga a la dosis habitual para lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y de la función renal/hepática.

    

	ClCr ml/min			Child-Pugh			HD	Suplemento HD	HDFVVC
	>50	10–50	<10	A	B	C
Penicilina G	1,5 E6UI/4-6h	3 E6UI/8h	2 E6UI/12h	NA	NA	NA	2 E6UI/12h	Dosis PD	3 E6UI/4-6h
Penicilina V	0,8-1,6 E6/6h	0,8-1,6 E6/8h	0,8-1,6 E6/12h	NA	NA	NA	0,8-1,6 E6/12h	Dosis PD	0,8-1,6 E6/8h
Cloxacilina	0,5-1g/6-8h	0,5-1g/12h	0,5-1g/12-24h	NA	NA	NA	1g/12-24h	Dosis PD	0,5-1g/12h
Ampicilina	0,5-2g/6-8h	0,5-2g/12h	0,5-2g/12-24h	NA	NA	NA	1-2g/12-24h	Dosis PD	1-2g/12-24h
Ampicilina/sulbactam	1-2g/6-12h	1,5-3g/12h	1,5-3g/24h	NA	NA	NA	1,5-3g/12-24h	Dosis PD	1,5-3g/12-24h
Amoxicilina	1-2g/8h	1-2g/12h	1-2g/24h	NA	NA	NA	2g/24h	Dosis PD	1-1,5g/12h
Amoxicilina/clavulánico	1-2g/6-8h	0,5-1g/12-18h	0,5-1g/24h	NA	NA	NA	1g/24h	Dosis PD	0,5g/12h
Piperacilina	2-4g/4-6h	1,5-3g/6-8h	3-4g/12h	NA	NA	NA	3-4g/12h	Dosis PD	2g/6-8h
Piperacilina/tazobactam	2-4g/4-6h	1,5-3g/6-8h	3-4g/12h	NA	NA	NA	3-4g/12h	Dosis PD	2g/8h
Cefalotina	0,5-2g/4-6h	0,5-2g/8h	2g/24h	NA	NA	NA	2g/24h	Dosis PD	1g/12h
Cefazolina	0,5-2g/6-8h	0,5-1g/8-12h	0,25-0,5g/24h	NA	NA	NA	0, 5-1g/24h	0,5g	1g/8h o 2g/12h
Cefditoren	0,2g/ 12h	NA	0,2/24h	NA	NA	NA	SI	SI	SI
Cefepima	0,5-2g/12h	0,5-1g/24h	0,5g/24h	NA	NA	NA	0,5-1g/24h	0,5-1g	1g/8h o 2g/12h
Cefonicid	1-2g/24h	1g/48h	1g/72h	NA	NA	NA	1g/72h	NA	1g/72h
Cefuroxima	0,75-1,5g/8h	0,75g/12h	0,75g/24h	NA	NA	NA	0,75g/24h	Dosis PD	0,75g/24h
Cefoxitina	1-2g/6-8h	1-2g/12-24h	0,5-1g/24h	NA	NA	NA	0,5-1g/24h	1g	2g/24h
Cefotaxima	1-2g/4-8h	1-2g/6-12h	1-2g/12-24h	NA	NA	NA	1-2g/12-24h	1g	1-2g/6-8h
Cefpodoxima	0,2g/12-24h	0,2g/24h	0,2g/24h	NA	NA	NA	0,2g/24h	Dosis PD	0,2g/24h
Ceftriaxona	1-2g/24h	1-2g/24h	1-2g/24h	NA	NA	NA	1-2g/24h	NA	1-2g/12-24h
Ceftazidima	1-2g/8h	1-2g/12h	1g/24-48h	NA	NA	NA	1g/24-48h	1g	1g/8h o 2g/12h
Aztreonam	1-2g/6-8h	1-2g/12-18h	1-2g/24h	NA	NA	NA	0,5-1g/24h	0,5g	1g/8h o 2g/12h
Imipenem	0,5-1g/6h	0,5-1g/8–12h	0,25-0,5g/12h	NA	NA	NA	0,25-0,5g/12h	0,25g	0,5g/6-8h
Meropenem	1g/8h	0,5g/12h	0,5g/24h	NA	NA	NA	0,5g/24h	0,5g	0,5-1g/8-12h
Ertapenem	1g/24h	0,5g/24h	0,5g/24h	NA	NA	NA	0,5g/24h	0,15g	0,5g/24h
Doripenem	0,5g/ 8h	0,25gr/8h	Precaución	NA	NA	NA	Precaución	SI	SI
Amikacina	15mg/kg/24h	9-12mg/kg/24h	2-4mg/kg/24h	NA	NA	NA	5-7,5mg/kg/48h	7, 5mg/kg	9-12mg/kg/24h
Gentamicina	3-5mg/kg/24h	1,5mg/kg/24h	1,5mg/kg/24-48h	NA	NA	NA	1,5mg/kg/48-72h	1,5-2,5mg/kg	1,5mg/kg/24h
Tobramicina	3-5mg/kg/24h	1,5mg/kg/24h	1,5mg/kg/24-48h	NA	NA	NA	1,5mg/kg/48-72h	1,5-2,5mg/kg	1,5mg/kg/24h
Doxiciclina	0,1g/12-24h	0,1g/24h	0,1g/24h	NA	NA	NA	0,1g/12h	NA	NA
Minociclina	0,1g/12-24h	0,1g/24h	0,1g/24h	NA	NA	NA	0,1g/24h	NA	0,1g/24h
Tigeciclina	50mg/12h	NA	NA	NA	NA	25mg/12h	50mg/12h	NA	NA
Eritromicina	1g/6-8h	NA	NA	0,5g/8h	0,3g/8h	0,3g/8h	1g/6-8h	NA	1g/6-8h
Claritromicina	0,5g/8-12h	0,25g/12-24h	0,25g/24h	0,25g/8-12h	0,25g/8-12h	0,25g/8-12h	0,25g/24h	Dosis PD	0,5g/12h
Azitromicina	0,5g/24h	NA	NA	NA	NA	NA	0,25-0,5g/24h	NA	NA
Telitromicina	0,8g/24h	0,4g/24h	0,4g/24h	NA	NA	NA	0,4g/24h	Dosis PD	0,4g/24h
Clindamicina	0,3-0,9g/8h	NA	NA	NA	NA	NA	0,6-0,9g/8h	NA	NA
Metronidazol	0,5g/8h	NA	NA	NA	0,25g/8h	0,25g/8h	0,5g/8-12h	NA	0,5g/6-12h
Vancomicina	15mg/kg/12h	1g/3-10 d	1g/5-10 d	NA	NA	NA	–	5-10mg/kg PD	7,5-10mg/kg/12h
Teicoplanina	6mg/kg/24h	6mg/kg/48h	6mg/kg/72h	NA	NA	NA	6mg/kg/72h	NA	6mg/kg/48h
Ácido fusídico	0,5g/8h	NA	NA	NA	NA	NA	0,5g/8h	NA	SI
Quinupristin-dalfopristin	7,5mg/kg/8h	NA	NA	NA	5mg/kg/8h	SI
Daptomicina	4-6mg/kg/24h	NA	4-6mg/kg/48h	NA	NA	Precaución	4-6mg/kg/48h	Dosis PD	NA
Linezolid	0,6g/12h	NA	NA	NA	NA	NA	0,6g/12h	Dosis PD	NA
Sulfadiazina	0,5-1g/6h	0,5-1g/8h	0,5-1g/12-24h	NA	0,5g/12h	Evitar
Levofloxacino	0,5g/12-24h	0,25-0,5g/24h	0,25-0,5g/48h	NA	NA	NA	0,25-0,5g/48h	NA	0,25-0,5g/24-48h
Ciprofloxacino	0,4h/12h	0,4g/18h	0,4g/24h	NA	NA	NA	0,4g/24h	NA	0,4g/12h
Moxifloxacino	0,4g/24h	NA	NA	NA	NA	SI	0,4g/24h	NA	NA
Trimetoprim-sulfametoxazol	0,16/0,8g/12h	0,08/0,4g/12h	0,08/0,4g/24h	NA	0,08/0,4g/12h	Evitar	2,5-10mg/kg/24h	NA	2,5-7,5mg/kg/12h
Rifampicina	0,6g/24h	0,3-0,6g/24h	0,3-0,6g/24h	NA	0,3-0,6g/24h a	0,3-0,6g/24h a	0,3-0,6g/24h	NA	0,3-0,6g/24h
Rifabutina	NA	150mg/ 24h	75mg/3 días	NA	NA	NA
Isoniazida	300mg/día	NA	NA	Precaución b	Precaución b	Reducir dosis	300mg/24h	NA	SI
Etambutol	15mg/kg/24h	NA	15mg/kg/48h	NA	NA	NA	15mg/kg/48h	Dosis PD	SI
Pirazinamida	15mg/kg/24h	NA	Evitar	NA	7,5mg/kg/24h	Evitar	15–30mg/kg/2-3 días	Dosis PD	SI
Anf. deoxicolato	0,2-1mg/kg/24h	NA	NA	NA	NA	NA	0,5-1mg/kg/24h	NA	NA
Anf. liposomal	3-5mg/kg/24h	NA	NA	NA	NA	NA	3-5mg/kg/24h	NA	NA
Anf. c. lipídico	5mg/kg/24h	NA	NA	NA	NA	NA	5mg/kg/24h	NA	NA
Ketoconazol	0,2-0,4g/24h	0,2-0,4g/24h	Precaución	NA	Evitar	Evitar	SI	SI
Itraconazol	0,2g/12h	0,2g/12h	Evitar	NA	NA a	NA a	Evitar vía i.v.; PO NA	Evitar vía i.v.; PO NA	Evitar vía i.v.; PO NA
Fluconazol	3-12mg/kg/24h	0,1-0,4g/48h	0,1-0,4g/48h	NA	NA a	NA a	0,2-0,4g/48-72h	Dosis PD	0,2-0,4g/24h
Voriconazol	4mg/kg/12h	4mg/kg/12h	Evitar	NA	2mg/kg/12h	2mg/kg/12h a	Evitar vía i.v.; PO NA	Evitar vía i.v.; PO NA	Evitar vía i.v.; PO NA
Posaconazol	400mg/12h	NA	NA	NA	Precaución	Precaución	400mg/12g	SI	SI
Caspofungina	0,05g/24h	NA	NA	NA	0,035g/24h	Evitar	0,05g/24h	NA	NA
Micafungina	100mg/24h	NA	NA	NA	NA	Evitar	100mg/24h	NA	NA
Anidulafungina	100mg/ 24h	NA	NA	NA	NA	NA	Sin cambios	NA	SI
Flucitosina	37,5-50mg/kg/6h	37,5-50mg/kg/12–24h	37,5-50mg/kg/48h	NA	NA	NA
Aciclovir	5mg/kg/12h	5mg/kg/24h	2,5mg/kg/24h	NA	NA	NA	2,5-5mg/kg/24h i.v.	2,5mg/kg	5-10mg/kg/día
Ganciclovir	2,5-5mg/kg/12h	2,5mg/kg/24h	1,25mg/kg/24h	NA	NA	NA	1,25mg/kg/48-72h	Dosis PD	2,5mg/kg/12h
Foscarnet	50mg/kg/12h	50mg/kg/24h	Evitar	NA	NA	NA	Evitar	–	SI

NA: No es necesario ajustar

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Ficha técnicas de medicamentos. AEMPS. [http://www.aemps.gob.es/cima] 
2. Azanza JR, García E, Sábada B, Manubens A. Uso de antimicrobianos em pacientes com insuficiencia renal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27: 593-599. [PDF]
3. Mensa J, Gatell JM,García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E. Guía de terapéutica antimicrobiana. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2010.
4. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80, 1122-1137.