Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

6.13. Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal y hepática


CURSO "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
   
INTRODUCCIÓN
  
El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal y hepática es fundamental para garantizar la eficacia y evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal/hepática. No obstante, las fuentes de información disponibles no ayudan mucho a la toma de decisiones clínicas. En ocasiones en las fichas técnicas de los medicamentos se encuentran recomendaciones poco concretas como “utilizar con precaución” en la insuficiencia renal/hepática.
   
DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA EN EL AJUSTE DE FÁRMACOS
    
La determinación de la creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular (FG) a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones.
    
La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La más utilizada es la ecuación MDRD-4, que se incluye en los informes de laboratorio. Su principal ventaja es la facilidad de obtención, ya que sólo necesita las variables edad, sexo, creatinina en suero y raza (no precisa conocer el peso del paciente). Esta fórmula ofrece el resultado como un dato relativo a la superficie corporal estándar (ml/min/1,73 m2). Estas ecuaciones infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos y, por ello, solo se puede dar validez a los valores menores de 60 ml/min/1,73 m2.
    
En general, el uso de las ecuaciones para la estimación del FG es inadecuado en una serie de situaciones clínicas, en las que el estudio de la función renal debería realizarse mediante el aclaramiento de creatinina convencional, con recogida de orina de 24 horas:
  • Indice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2
  • Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición
  • Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis)
  • Edad inferior a 18 años
  • Casos de fracaso renal agudo y su recuperación o de empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica
  • Embarazo
  • Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis
  • Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal como, por ejemplo, aminoglucósidos
En general las fuentes de información para el ajuste de fármacos en insuficiencia hepática son muy escasas. Las recomendaciones se hacen en función del estadio Child-Pugh, monitorizando los marcadores analíticos de toxicidad hepática.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
   
En el caso del ajuste de antibióticos, es importante recordar que en muchos casos se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento, por lo que se debe utilizar una dosis de carga a la dosis habitual para lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y de la función renal/hepática.
    

ClCr ml/min
Child-Pugh
HD
Suplemento HD
HDFVVC

>50
10–50
<10
A
B
C
Penicilina G
1,5 E6UI/4-6h
3 E6UI/8h
2 E6UI/12h
NA
NA
NA
2 E6UI/12h
Dosis PD
3 E6UI/4-6h
Penicilina V
0,8-1,6 E6/6h
0,8-1,6 E6/8h
0,8-1,6 E6/12h
NA
NA
NA
0,8-1,6 E6/12h
Dosis PD
0,8-1,6 E6/8h
Cloxacilina
0,5-1g/6-8h
0,5-1g/12h
0,5-1g/12-24h
NA
NA
NA
1g/12-24h
Dosis PD
0,5-1g/12h
Ampicilina
0,5-2g/6-8h
0,5-2g/12h
0,5-2g/12-24h
NA
NA
NA
1-2g/12-24h
Dosis PD
1-2g/12-24h
Ampicilina/sulbactam
1-2g/6-12h
1,5-3g/12h
1,5-3g/24h
NA
NA
NA
1,5-3g/12-24h
Dosis PD
1,5-3g/12-24h
Amoxicilina
1-2g/8h
1-2g/12h
1-2g/24h
NA
NA
NA
2g/24h
Dosis PD
1-1,5g/12h
Amoxicilina/clavulánico
1-2g/6-8h
0,5-1g/12-18h
0,5-1g/24h
NA
NA
NA
1g/24h
Dosis PD
0,5g/12h
Piperacilina
2-4g/4-6h
1,5-3g/6-8h
3-4g/12h
NA
NA
NA
3-4g/12h
Dosis PD
2g/6-8h
Piperacilina/tazobactam
2-4g/4-6h
1,5-3g/6-8h
3-4g/12h
NA
NA
NA
3-4g/12h
Dosis PD
2g/8h
Cefalotina
0,5-2g/4-6h
0,5-2g/8h
2g/24h
NA
NA
NA
2g/24h
Dosis PD
1g/12h
Cefazolina
0,5-2g/6-8h
0,5-1g/8-12h
0,25-0,5g/24h
NA
NA
NA
0, 5-1g/24h
0,5g
1g/8h o 2g/12h
Cefditoren
0,2g/ 12h
NA
0,2/24h
NA
NA
NA
SI
SI
SI
Cefepima
0,5-2g/12h
0,5-1g/24h
0,5g/24h
NA
NA
NA
0,5-1g/24h
0,5-1g
1g/8h o 2g/12h
Cefonicid
1-2g/24h
1g/48h
1g/72h
NA
NA
NA
1g/72h
NA
1g/72h
Cefuroxima
0,75-1,5g/8h
0,75g/12h
0,75g/24h
NA
NA
NA
0,75g/24h
Dosis PD
0,75g/24h
Cefoxitina
1-2g/6-8h
1-2g/12-24h
0,5-1g/24h
NA
NA
NA
0,5-1g/24h
1g
2g/24h
Cefotaxima
1-2g/4-8h
1-2g/6-12h
1-2g/12-24h
NA
NA
NA
1-2g/12-24h
1g
1-2g/6-8h
Cefpodoxima
0,2g/12-24h
0,2g/24h
0,2g/24h
NA
NA
NA
0,2g/24h
Dosis PD
0,2g/24h
Ceftriaxona
1-2g/24h
1-2g/24h
1-2g/24h
NA
NA
NA
1-2g/24h
NA
1-2g/12-24h
Ceftazidima
1-2g/8h
1-2g/12h
1g/24-48h
NA
NA
NA
1g/24-48h
1g
1g/8h o 2g/12h
Aztreonam
1-2g/6-8h
1-2g/12-18h
1-2g/24h
NA
NA
NA
0,5-1g/24h
0,5g
1g/8h o 2g/12h
Imipenem
0,5-1g/6h
0,5-1g/8–12h
0,25-0,5g/12h
NA
NA
NA
0,25-0,5g/12h
0,25g
0,5g/6-8h
Meropenem
1g/8h
0,5g/12h
0,5g/24h
NA
NA
NA
0,5g/24h
0,5g
0,5-1g/8-12h
Ertapenem
1g/24h
0,5g/24h
0,5g/24h
NA
NA
NA
0,5g/24h
0,15g
0,5g/24h
Doripenem
0,5g/ 8h
0,25gr/8h
Precaución
NA
NA
NA
Precaución
SI
SI
Amikacina
15mg/kg/24h
9-12mg/kg/24h
2-4mg/kg/24h
NA
NA
NA
5-7,5mg/kg/48h
7, 5mg/kg
9-12mg/kg/24h
Gentamicina
3-5mg/kg/24h
1,5mg/kg/24h
1,5mg/kg/24-48h
NA
NA
NA
1,5mg/kg/48-72h
1,5-2,5mg/kg
1,5mg/kg/24h
Tobramicina
3-5mg/kg/24h
1,5mg/kg/24h
1,5mg/kg/24-48h
NA
NA
NA
1,5mg/kg/48-72h
1,5-2,5mg/kg
1,5mg/kg/24h
Doxiciclina
0,1g/12-24h
0,1g/24h
0,1g/24h
NA
NA
NA
0,1g/12h
NA
NA
Minociclina
0,1g/12-24h
0,1g/24h
0,1g/24h
NA
NA
NA
0,1g/24h
NA
0,1g/24h
Tigeciclina
50mg/12h
NA
NA
NA
NA
25mg/12h
50mg/12h
NA
NA
Eritromicina
1g/6-8h
NA
NA
0,5g/8h
0,3g/8h
0,3g/8h
1g/6-8h
NA
1g/6-8h
Claritromicina
0,5g/8-12h
0,25g/12-24h
0,25g/24h
0,25g/8-12h
0,25g/8-12h
0,25g/8-12h
0,25g/24h
Dosis PD
0,5g/12h
Azitromicina
0,5g/24h
NA
NA
NA
NA
NA
0,25-0,5g/24h
NA
NA
Telitromicina
0,8g/24h
0,4g/24h
0,4g/24h
NA
NA
NA
0,4g/24h
Dosis PD
0,4g/24h
Clindamicina
0,3-0,9g/8h
NA
NA
NA
NA
NA
0,6-0,9g/8h
NA
NA
Metronidazol
0,5g/8h
NA
NA
NA
0,25g/8h
0,25g/8h
0,5g/8-12h
NA
0,5g/6-12h
Vancomicina
15mg/kg/12h
1g/3-10 d
1g/5-10 d
NA
NA
NA
5-10mg/kg PD
7,5-10mg/kg/12h
Teicoplanina
6mg/kg/24h
6mg/kg/48h
6mg/kg/72h
NA
NA
NA
6mg/kg/72h
NA
6mg/kg/48h
Ácido fusídico
0,5g/8h
NA
NA
NA
NA
NA
0,5g/8h
NA
SI
Quinupristin-dalfopristin
7,5mg/kg/8h
NA
NA
NA
5mg/kg/8h
SI



Daptomicina
4-6mg/kg/24h
NA
4-6mg/kg/48h
NA
NA
Precaución
4-6mg/kg/48h
Dosis PD
NA
Linezolid
0,6g/12h
NA
NA
NA
NA
NA
0,6g/12h
Dosis PD
NA
Sulfadiazina
0,5-1g/6h
0,5-1g/8h
0,5-1g/12-24h
NA
0,5g/12h
Evitar



Levofloxacino
0,5g/12-24h
0,25-0,5g/24h
0,25-0,5g/48h
NA
NA
NA
0,25-0,5g/48h
NA
0,25-0,5g/24-48h
Ciprofloxacino
0,4h/12h
0,4g/18h
0,4g/24h
NA
NA
NA
0,4g/24h
NA
0,4g/12h
Moxifloxacino
0,4g/24h
NA
NA
NA
NA
SI
0,4g/24h
NA
NA
Trimetoprim-sulfametoxazol
0,16/0,8g/12h
0,08/0,4g/12h
0,08/0,4g/24h
NA
0,08/0,4g/12h
Evitar
2,5-10mg/kg/24h
NA
2,5-7,5mg/kg/12h
Rifampicina
0,6g/24h
0,3-0,6g/24h
0,3-0,6g/24h
NA
0,3-0,6g/24h a
0,3-0,6g/24h a
0,3-0,6g/24h
NA
0,3-0,6g/24h
Rifabutina
NA
150mg/ 24h
75mg/3 días
NA
NA
NA



Isoniazida
300mg/día
NA
NA
Precaución b
Precaución b
Reducir dosis
300mg/24h
NA
SI
Etambutol
15mg/kg/24h
NA
15mg/kg/48h
NA
NA
NA
15mg/kg/48h
Dosis PD
SI
Pirazinamida
15mg/kg/24h
NA
Evitar
NA
7,5mg/kg/24h
Evitar
15–30mg/kg/2-3 días
Dosis PD
SI
Anf. deoxicolato
0,2-1mg/kg/24h
NA
NA
NA
NA
NA
0,5-1mg/kg/24h
NA
NA
Anf. liposomal
3-5mg/kg/24h
NA
NA
NA
NA
NA
3-5mg/kg/24h
NA
NA
Anf. c. lipídico
5mg/kg/24h
NA
NA
NA
NA
NA
5mg/kg/24h
NA
NA
Ketoconazol
0,2-0,4g/24h
0,2-0,4g/24h
Precaución
NA
Evitar
Evitar
SI
SI

Itraconazol
0,2g/12h
0,2g/12h
Evitar
NA
NA a
NA a
Evitar vía i.v.; PO NA
Evitar vía i.v.; PO NA
Evitar vía i.v.; PO NA
Fluconazol
3-12mg/kg/24h
0,1-0,4g/48h
0,1-0,4g/48h
NA
NA a
NA a
0,2-0,4g/48-72h
Dosis PD
0,2-0,4g/24h
Voriconazol
4mg/kg/12h
4mg/kg/12h
Evitar
NA
2mg/kg/12h
2mg/kg/12h a
Evitar vía i.v.; PO NA
Evitar vía i.v.; PO NA
Evitar vía i.v.; PO NA
Posaconazol
400mg/12h
NA
NA
NA
Precaución
Precaución
400mg/12g
SI
SI
Caspofungina
0,05g/24h
NA
NA
NA
0,035g/24h
Evitar
0,05g/24h
NA
NA
Micafungina
100mg/24h
NA
NA
NA
NA
Evitar
100mg/24h
NA
NA
Anidulafungina
100mg/ 24h
NA
NA
NA
NA
NA
Sin cambios
NA
SI
Flucitosina
37,5-50mg/kg/6h
37,5-50mg/kg/12–24h
37,5-50mg/kg/48h
NA
NA
NA



Aciclovir
5mg/kg/12h
5mg/kg/24h
2,5mg/kg/24h
NA
NA
NA
2,5-5mg/kg/24h i.v.
2,5mg/kg
5-10mg/kg/día
Ganciclovir
2,5-5mg/kg/12h
2,5mg/kg/24h
1,25mg/kg/24h
NA
NA
NA
1,25mg/kg/48-72h
Dosis PD
2,5mg/kg/12h
Foscarnet
50mg/kg/12h
50mg/kg/24h
Evitar
NA
NA
NA
Evitar
SI
NA: No es necesario ajustar
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  1. Ficha técnicas de medicamentos. AEMPS. [http://www.aemps.gob.es/cima
  2. Azanza JR, García E, Sábada B, Manubens A. Uso de antimicrobianos em pacientes com insuficiencia renal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27: 593-599. [PDF]
  3. Mensa J, Gatell JM,García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E. Guía de terapéutica antimicrobiana. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2010.
  4. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80, 1122-1137.
       

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