Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

6.11. Monitorización de niveles plasmáticos de antibióticos

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
   
1. INTRODUCCIÓN
  
La farmacocinética aplicada a la práctica clínica tiene dos objetivos fundamentales:
  1. Individualizar las pautas de dosificación de medicamentos que presenten un estrecho margen terapéutico, y en aquellas situaciones en las que sea previsible una importante modificación en el comportamiento cinético del fármaco.
  2. Ayudar a identificar posibles causas (incumplimiento, interacciones, errores de medicación) de una respuesta inesperada al tratamiento (ineficacia o toxicidad).
La farmacocinética de un medicamento en un paciente determinado depende, entre otros muchos factores de:
  • El comportamiento intrínseco del propio paciente (metabolismo, distribución, eliminación renal, etc)
  • Factores fisiopatológicos (edad, función renal, estado hemodinámico, desnutrición, embarazo, etc.)
  • Factores relacionados con el medicamento en cuestión (dosis, vía y forma de administración, hora del día, tiempo de tratamiento, etc.)
  • Factores relacionados con otros medicamentos administrados concomitantemente
  
2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LA MONITORIZACIÓN 
  
Los pacientes en los que la monitorización de niveles ha demostrado una mayor eficiencia son: 
  1. Pacientes de edad avanzada 
  2. Pacientes pediátricos 
  3. Pacientes críticos 
  4. Insuficiencia renal y/o hepática 
  5. Terapia simultánea con fármacos oto y/o nefrotóxicos
    (glicopéptidos, IECA, AINE, inmunosupresores, diuréticos a dosis altas, etc.) 
  6. Sospecha de alteraciones cinéticas 
  7. Tratamientos prolongados 
  8. Quemados y/o toxicómanos 
  9. Empleo de dosis superiores a las habituales 
  10. Infecciones graves o en localizaciones de difícil acceso
3. NORMAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS
   
Existe una serie de recomendaciones generales a la hora de la toma de muestras:
  • Nunca deben recogerse las muestras en tubos de gelosa, ya que los medicamentos pueden adsorberse al gel y, en consecuencia, sus concentraciones se reducirían significativamente
  • En la mayoría de los casos puede utilizarse indistintamente suero o plasma debido a las pocas diferencias observadas entre ambas muestras. En el caso de obtenerse plasma, éste no debe ser plasma heparinizado, ya que la presencia de heparina puede interferir. Por lo tanto y de forma general, los tubos adecuados para la monitorización de fármacos serían los de tapón amarillo en adultos (sacando unos 2 mL)
  • En pacientes en los que se desee monitorizar más de un fármaco es suficiente obtener una única muestra, siempre que los tubos y los tiempos de muestreo sean compatibles
  • Es muy importante, que el personal de enfermería registre y anote la hora exacta de la recogida de muestra. Este dato es fundamental para interpretar adecuadamente el resultado de los niveles séricos de los fármacos solicitados
4. PRINCIPALES ÍNDICES PK/PD EMPLEADOS EN ANTIBIOTERAPIA
   
  • VALLE: Los niveles valle se obtienen en los 5-30 minutos previos a la administración de la dosis del fármaco, pudiendo obtenerse justo antes de la administración del mismo.
  • PICO: El horario para la obtención del nivel pico, dependerá del fármaco a monitorizar. Así el pico en los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y tobramicina) se debe obtener a la hora de haber comenzado la infusión, o lo que sería lo mismo, en caso de pasar el fármaco en 30 minutos, a la media hora de la finalización de la infusión. En pediatría, que se suele administrar el fármaco en 45 minutos sería a los 15 minutos de finalizar la infusión. En la vancomicina, se debe pasar la dosis en 1 hora como mínimo, para evitar el síndrome de cuello rojo, y monitorizar los niveles 2 horas después del fin de la infusión. Es decir, a las 3 horas de haber iniciado la infusión. 
  • Css: Concentración en estado estacionario, se alcanza tras 5-7 semividas plasmáticas. Si se administra la vancomicina en perfusión continua, la hora de la extracción no es relevante. Se debe hacer en el miembro contralateral a donde se está administrando el fármaco y una vez se haya alcanzado el equilibrio estacionario. En el caso de la vancomicina, 36 horas después del inicio de la perfusión o del ajuste de la dosis.
  • Semivida de eliminación (t1/2): es el tiempo que necesita el fármaco para disminuir su concentración al 50%.
El resultado analítico obtenido se debe interpretar en base a las características farmacocinéticas del fármaco que se monitoriza, las características fisiológicas y el estado clínico del paciente, la indicación del medicamento y el tratamiento concomitante. 
   
En la tabla 1 se recogen de forma resumida las características propias para la monitorización de vancomicina y aminoglucósidos: tanto el momento adecuado para la extracción de la muestra así como las concentraciones pico y valle deseables. 
   
TABLA I: Recomendaciones para la monitorización farmacocinética de aminoglucósidos y vancomicina

AMIKACINA

A. PK
  • Adultos: Vd: 0,3 L/Kg; t1/2: 2±1 h
  • Niños: Vd:0,35 L/kg; t1/2:1,5±1 h 

B. Tipo de muestreo
  1. Dosis múltiple diaria: Valle previa a la siguiente dosis.
  2. Dosificación con ampliación de intervalo (cada 24 horas o más): Valle: 5-30 min antes de la dosis y pico: 30 min después de finalizar la infusión de 1 hora.

C. Seguimiento

Primera monitorización:
  • Dosis múltiple: monitorizar en la 3ª dosis
  • Ampliación de intervalo: monitorizar en la 2ª dosis

Seguimiento:
  • Si niveles normales: monitorizar nuevamente a los 4 días o antes en caso de cambios significativos en situación clínica del paciente
  • Si cambios en dosificación: monitorizar en las 48 horas posteriores

D. Margen terapéutico
  • Dosis múltiple diaria: pico: 20-35 mg/L; valle: 5-10 mg/L (< 5 mg/L)
  • Dosificación con ampliación de intervalo: pico: 30-40 mg/L*; valle: < 1 mg/L (<4 mg/L)

*En pacientes de UCI, sospecha de infección de origen pulmonar, neutropénicos, se aceptan picos más elevados (45-60 mg/L) (inf. urinaria: 30; Sepsis: 40)

GENTAMICINA Y TOBRAMICINA
  
A. PK
  • Adultos: Vd: 0,3 L/Kg; t1/2: 2±1 h
  • Niños: Vd:0,35 L/kg; t1/2:1,5±1 h
  
B. Tipo de muestreo
  • Dosis múltiple diaria: valle previa a la siguiente dosis.
  • Dosificación con ampliación de intervalo (cada 24 horas o más): valle: 5-30 min antes de la dosis y pico: 30 min después de finalizar la infusión de ó hora.

C. Seguimiento
  
Primera monitorización:
  • Dosis múltiple: monitorizar en la 3ª dosis
  • Ampliación de intervalo: monitorizar en la 2ª dosis
  
Seguimiento:
  • Si niveles normales: monitorizar nuevamente a los 4 días o antes en caso de cambios significativos en situación clínica del paciente
  • Si cambios en dosificación: monitorizar en las 48 h posteriores
  
D. Margen terapéutico:
  • Dosis múltiple diaria: pico: 5-10 mg/L; valle: < 2 mg/L
  • Dosificación con ampliación de intervalo: pico: 13-25 mg/L; valle: < 1,5 mg/

VANCOMICINA
  
A. PK
  • Adultos: Vd: 0,62±0,15 L/Kg; t1/2: 7±1,5 h
  • Niños: Vd: 0,63±0,16 L/Kg; t1/2: 5,6±2,1 h

B.Tipo de muestreo
  • Valle: 5-30 min antes de la dosis
  • Muestra de infusión continua: Css (Concentración en estado estacionario)
  • Pico: (no necesaria en la práctica habitual): 2 horas después de finalizar infusión en una hora
  
C. Seguimiento
  
Primera monitorización: monitorizar valle antes de la 4ª dosis.
  
Seguimiento:
  • Si niveles normales: monitorizar nuevamente a los 7 días o antes en caso de cambios significativos en situación clínica del paciente
  • Si cambios en dosificación: monitorizar en las 48 h posteriores
  
D. Margen terapéutico
  • Pico: no recomendado generalmente obtener pico para monitorizar (20-30 mg/L)
  • Valle: 10-15 mg/L* 
  • Css (perfusión continua): 15-20 mg/L**
    
(*): En infecciones complicadas (endocarditis bacteriana, osteomielitis, meningitis y neumonía nosocomial por S. aureus) se recomiendan niveles valle de 15–20 mg/L y picos de 30-40 mg/L
(**): En endocarditis bacteriana, osteomielitis, meningitis y neumonía nosocomial por S. aureus se recomiendan Css = 20-25 mg/L
   
5. INTERPRETACIÓN DEL NIVEL Y AJUSTE POSOLÓGICO
   
Es aconsejable individualizar la posología utilizando estadística bayesiana, la cual combina datos demográficos y clínicos del paciente, los niveles séricos obtenidos y modelos farmacocinéticos de población semejante al tipo de paciente monitorizado (paciente crítico, insuficiencia renal, pediátricos). Estos métodos pueden aplicarse utilizando programas informáticos apropiados, que son los que utilizan los Servicios de Farmacia para interpretar los niveles y en el caso que fuera necesario, realizar recomendaciones de ajuste posológico.
   
BIBLIOGRAFÍA
   
  1. GEIPC-SEIMC y SANAC. Recomendaciones para la monitorización de antibióticos en pacientes críticos ingresados en UCI. Farm Hosp 2008; 32: 113-123. [PDF]
  2. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moelering R Jr, Craig W, Billeter M et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health- System Pharmacist, the Infectious Diseases Society of America, and the Society Infectious diseases pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 82-98. [PDF]
  3. Tévar E. Manual para la Monitorización de Antibióticos. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Noviembre de 2010. [PDF]
  4. Mavros M, Polyzos K, Rafailidis P, Falagas M. Once vs multiple daily doing of aminoglycosides for patients with febrile neutropenia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 251-259. [PDF]
  5. Roberts J, Norris R, Paterson D, Martin J. Therapeutic drug monitoring of antimicrobials. Br J Clin Pharmacol 2012; 73: 27-36. [PDF]
        

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