Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.09. Infección por Clostridium difficile

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

5.9. Infección por Clostridium difficile

Bibliografía recomendada

1.     Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Mic Infect 2014; 20: S21-26. [Texto completo]
2.     Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-455. [Texto completo]

Consideraciones generales


Las infecciones por C. difficile son frecuentes en pacientes hospitalizados o relacionados con la asistencia sanitaria.

·      En los pacientes portadores sin enfermedad no está recomendado el tratamiento rutinariamente
·      Debe realizarse una clasificación de la gravedad tanto por la enfermedad (desde diarrea acuosa hasta colitis fulminante) como por las características del paciente
·      Debe investigarse si se trata de un primer episodio o una recurrencia (una recidiva o más raramente una reinfección) o una falta de resolución, por interés pronóstico y porque el tratamiento puede ser diferente

Investigación microbiológica


·      Hemocultivos. Como parte del proceso diagnóstico del paciente con fiebre y sospecha de infección (descartar otros procesos abdominales potencialmente bacteriémicos con los que debe realizarse diagnóstico diferencial), y para detectar los raros casos de afectación extracolónica
·      Heces (consultar los protocolos de toma de muestras de cada centro). Por rutina se realiza una combinación de dos métodos, a pesar de lo cual la sensibilidad sigue siendo insuficiente
o   Detección de GDH (glutamato deshidrogenasa) de C. difficile mediante enzimoinmunoanálisis (EIA): más sensible que la detección de toxina, pero no distingue entre cepas toxigénicas y no toxigénicas
o   Detección directa de las toxinas A y B de C. difficile mediante EIA
o   No se remitirán al laboratorio heces de consistencia normal, salvo casos seleccionados (alta probabilidad por semiología –leucocitosis inexplicada, con dolor abdominal y exposición previa a antimicrobianos- aun sin diarrea, que puede demorarse en el tiempo). En caso de considerar indicado remitir muestra de heces no diarreicas contactar siempre con Microbiología
o   En pacientes con íleo en quienes se quiere investigar esta posibilidad se tomará una muestra mediante torunda rectal si no es posible la obtención de heces
o   La muestra debe remitirse inmediatamente (puede volverse indetectable si se demora)
o   La repetición del multitest cuando el inicial ha resultado negativo no suele ser de utilidad, pero se puede considerar si no se ha garantizado el correcto almacenamiento y traslado de la muestra, y también en pacientes seleccionados
o   No se recomienda realizar un test de control una vez finalizado el tratamiento, ya que puede detectarse toxina durante meses sin trascendencia alguna. De igual forma la reaparición de diarrea con toxina positiva no es sinónimo de recurrencia de ICD (puede traducir estado de portador y concurrencia de otra causa de diarrea)
o   El cultivo en medios anaerobios selectivos es muy sensible, aunque no distingue entre cepas toxigénicas y no toxigénicas. Es laborioso. En nuestro centro no se realiza, tampoco la PCR

Otras pruebas
      El diagnóstico es eminentemente clínico
      Analítica: perfil de sepsis
      Sigmoidoscopia o colonoscopia si la situación del paciente lo permite y el diagnóstico no está claro o es un fracaso terapéutico o es una forma de presentación atípica. Tener en cuenta el riesgo de perforación, sopesar cuidadosamente cada caso. Inspección del ostoma en pacientes con ileostomía y sospecha de afectación extracolónica (raro)
      Ecografía abdominal si se estima pertinente para descartar diagnósticos alternativos
      TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso para descartar complicaciones o formas extracolónicas (apendicitis, enteritis, enteropatía pierde-proteínas con ascitis) o diagnósticos alternativos
      Las que se estimen oportunas para descartar formas extraintestinales (muy raras), como celulitis, bacteriemia

Tratamiento
      El paso fundamental es la retirada de la antibioticoterapia no dirigida frente a C. difficile cuanto antes, si es posible
      Considerar con especial cuidado aquellas situaciones en las que la antibioticoterapia oral puede fracasar por no llegar al foco (ej. cuadros obstructivos, íleo)
      Tratamientos prolongados con metronidazol se asocian a riesgo de neuropatía periférica
      Tratamientos con vancomicina teóricamente pueden asociarse a riesgo de emergencia de cepas de enterococo resistente a vancomicina
      No utilizar rifaximina en pacientes que hayan tomado previamente rifampicina

Antibioticoterapia empírica estándar
Primer episodio

Leve

      Opción A: metronidazol oral
      Opción B: vancomicina oral

Grave

      Opción A: vancomicina oral
      Opción B: metronidazol intravenoso + vancomicina oral/sonda nasogástrica. En pacientes en quienes no se garantiza la efectividad de la vía oral (ej. íleo)
      Opción C: metronidazol intravenoso + vancomicina rectal. En pacientes seleccionados refractarios a tratamiento estándar y que no toleran vía oral o con íleo profundo. Precaución con la vía rectal por riesgo de perforación

Duración del tratamiento antibiótico

      En casos no complicados y si se ha suspendido antibioticoterapia previa que tomaba el paciente: 10-14 días
      En casos en los que no sea posible suspender el antibiótico no dirigido frente a C. difficile: mantener el tratamiento anti-clostidrio en tanto tome el otro antibiótico y hasta una semana después de suspenderlo

Antibioterapia empírica en circunstancias especiales
(ver apartado de “Consideraciones previas”)

Primera recurrencia

      Segundo ciclo del mismo esquema utilizado en primer episodio
      Vancomicina oral seguida de rifaximina oral 14 días.
      En casos graves y con alto riesgo de no resolución: considerar fidaxomicina oral + metronidazol intravenoso
      Cuando no se pueda usar los fármacos clásicos: fidaxomicina oral

Segunda recurrencia (tercer episodio)

      Vancomicina en pauta descendente y de mantenimiento.
      Fidaxomicina

Múltiples recurrencias (cuarto episodio y siguientes)

·      Vancomicina en pauta descendente y de mantenimiento. seguida de rifaximina
·      Fidaxomicina seguida de rifaximina

Dosis:

      Metronidazol 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas oral o 500 mg cada 8 horas intravenoso
      Vancomicina 125 mg cada 6 horas oral en formas leves; 500 mg cada 6 horas oral en formas graves
      Vancomicina 500 mg en 100 ml de suero fisiológico cada 6 horas, rectal
      Vancomicina oral en pauta descendente y de mantenimiento:
      125 mg cada 6 horas, 10-14 días
      125 mg cada 12 horas, 7 días
      125 mg cada 24 horas, 7 días
      125 mg cada 2-3 días, 2 a 8 semanas
      Fidaxomicina 200 mg cada 12 horas oral
      Rifaximina 200-400 mg/8-12 horas oral. Dosis máxima 1.200 mg/día

Alergia a alguna de las opciones
      Elegir la opción alternativa
      En caso de no poder aplicar ninguna de las clásicas (metronidazol, vancomicina) optar por fidaxomicina

Insuficiencia renal y hepática
      Consultar tablas

Embarazo y lactancia
      Contraindicados: metronidazol en primer trimestre
      Pueden utilizarse: vancomicina oral
      Retirar lactancia en todos los casos

Otros tratamientos
Probióticos:

      Insuficiente evidencia
      Evitar en pacientes gravemente inmunodeprimidos (oncohematológicos con neutropenia profunda prolongada, trasplantados de precursores hematopoyéticos)
      Trasplante de heces. Pacientes con múltiples recurrencias

Aislamiento

      Siempre, incluyendo aquellos casos que sin tener diagnóstico microbiológico están recibiendo tratamiento con esta indicación
      Consultar con Medicina Preventiva
      La higiene de manos requiere consideraciones especiales por ser las esporas resistentes a la acción de la higiene con solución hidroalcohólica. Precisa lavado con agua jabonosa, para el barrido físico de las esporas bacterianas

Bibliografía

1.     Gerding DN, Young VB. Clostridium difficile infection. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2014.
2.     Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Mic Infect 2014; 20: S21-26. [Texto completo]
3.     Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-455. [Texto completo]


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