Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.06. Pancreatitis aguda y absceso pancreático

CURSO DE "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
  
INTRODUCCIÓN
  
La pancreatitis aguda litiásica, alcohólica, farmacológica o autoinmune no es una enfermedad infecciosa y no demanda una cobertura profiláctica sistemáticamente. Clásicamente es una patología en la que se ha sobre-utilizado la antibioterapia. En los últimos años se ha comprobado que esto no sólo no mejora el pronóstico de los pacientes, sino que es fuente de complicaciones. Debe seleccionarse qué enfermos se benefician de la cobertura antimicrobiana, que fundamentalmente serán aquellos con sospecha de sobreinfección pancreática local o con bacteriemia (muy infrecuente en ausencia de colangitis o colecistitis asociadas) o peritonitis.
  
Estos enfermos pueden complicarse con cierta frecuencia con infecciones extra-pancreáticas que también deben evaluarse y tratarse empíricamente de forma precoz (ver PNT específicos).
  
Las etiologías específicas infecciosas (ej. CMV, Mycoplasma, S. typhi, etc.) no son objeto de este capítulo, aunque deben considerarse en el diagnóstico diferencial sobre todo si no hay clara etiología litiásica.
  
PANCREATITIS AGUDA
  
Consideraciones previas
  • La antibioticoterapia en la pancreatitis aguda no está indicada, salvo que coexista infección
  • La profilaxis no está indicada ni siquiera en formas necrosantes o graves si no hay sospecha de infección añadida. No determina mejoría en la supervivencia, ni disminuye la incidencia de infección ni la necesidad de cirugía y podría aumentar el riesgo de superinfección fúngica
  • Hasta un tercio de los pacientes con necrosis desarrollan infección de la misma. El riesgo no está claro que dependa de la extensión de la necrosis, aunque clásicamente así se ha considerado. Lo que sí es cierto es que generalmente es una complicación tardía (unos 10 días tras el debut del cuadro). Debe sospecharse en pacientes que no evolucionan clínica y/o analíticamente adecuadamente tras una semana de cuidados estándar o aquellos que sufren un deterioro abrupto
  • En el caso de que se inicie por semiología de bacteriemia o SRIS y fiebre sin poder discernir inicialmente si hay o no sepsis asociada u otros datos que hagan sospechar infección asociada es importante obtener muestras para microbiología. Debe valorarse el muestreo del foco en todos los pacientes en los que se sospeche infección de la necrosis tanto para dirigir el tratamiento como para aportar mayor información a la hora de indicar o no intervencionismo (la necrosis infectada a suele ser indicación de drenaje percutáneo mediante catéter y/o tratamiento quirúrgico). Una vez iniciado el antibiótico, se debe reevaluar frecuentemente la decisión y la posibilidad de interrupción del antibiótico o su ajuste 
  • La mayoría de las pancreatitis no se acompañan de bacteriemia salvo cuando hay colecistitis o colangitis asociadas, y en estos casos la mayoría de los patógenos aislados son sensibles a cefalosporinas de tercera generación y en menos porcentaje a amoxicilina/clavulánico
  • La sobreinfección tanto en la necrosis infectada como en el absceso, puede ser monomicrobiana o polimicrobiana. Generalmente se aísla microbiota intestinal habitual fundamentalmente E. coli y K. pneumoniae. Menos frecuentes son otras enterobacterias, cocos Gram positivos y P. aeruginosa.
  • P. aeruginosa es muy poco frecuente (1,8% de los aislamientos en bacteriemias de origen biliar o pancreático). Considerar en pacientes de especial riesgo como trasplantados o neutropénicos sobre todo en hospitalización prolongada, en estos casos valorar ceftazidima o cefepima o piperacilina/tazobactam
  • No está indicada la cobertura empírica antifúngica, incluso es dudoso que su cobertura dirigida (salvo cuando se aísla en hemocultivos obviamente) tenga un impacto en el pronóstico en la mayoría de los pacientes. El uso de antibióticos profilácticos es el principal factor de riesgo para el desarrollo ulterior de infección fúngica en estos pacientes
  
Investigación microbiológica
  •  Hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de bacteriemia o sepsis y siempre que se vaya a iniciar antibioticoterapia de espectro amplio. La bacteriemia tiene valor pronóstico, influye en la duración de la antibioticoterapia y su filiación suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones.
  • Cultivo de material de colecciones o abscesos obtenido por punción/aspiración percutánea o mediante ecoendoscopia. Cultivo de biopsia de la necrosis mediante punción-aspiración con aguja fina o muestras quirúrgicas. Los líquidos se inocularán en frascos de hemocultivos de aerobios/anaerobios. El exudado purulento y los tejidos (si media cirugía), en tubos estériles, deben remitirse inmediatamente al laboratorio. su rápido procesamiento que mejore la rentabilidad de la recuperación de anaerobios.
  • Si hubiera peritonitis asociada, actuar como en el PNT correspondiente.
  
Otras pruebas 
  • Radiografía de tórax PA y L 
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa
  • SaO2 (pulsioximetría)
  • Ecografía abdominal o TC abdominal con contraste según gravedad y fase de la enfermedad
  • Punción percutánea guiada o mediante eco-endoscopia del área de necrosis o colecciones de probable etiología infecciosa
  
Tratamiento
  • Valoración por Medicina Intensiva en caso de sepsis o shock séptico
  • Aplicación de PNT de sepsis
  • Valorar si procede, y en tal caso cuándo, el drenaje (colecciones, necrosis pancreática) y/o el desbridamiento (necrosectomía). Interconsulta a Digestivo, Radiología intervencionista y/o Cirugía General
  • Pancreatitis complicada por otras causas (obstrucción, etc.). Interconsulta a Digestivo, Radiología intervencionista y/o Cirugía General
  
Antibioticoterapia empírica estándar

Por colangitis/colecistitis/bacteriemia asociadas
  • Opción A: cefotaxima + metronidazol
  • Opción B: ceftriaxona + metronidazol
  • Opción C: amoxicilina/clavulánico
 
Por sepsis o sospecha fundada de infección de la necrosis pancreática
  • Opción A: imipenem
  • Opción B: ceftazidima + metronidazol
  • Opción C: cefepima + metronidazol
  
Dosis:
  • Cefotaxima 2 g cada 8 horas, intravenosa
  • Ceftriaxona 2 g cada 24 horas, intravenosa
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1-2 g/8 horas, intravenosa
  • Cefepima 2 g cada 8-12 horas, intravenosa
  • Ceftazidima 2 g cada 8 horas, intravenosa
  
Duración estándar:
  • Según tipo (bacteriemia, absceso) y evolución. Generalmente 7-10 días. En caso de abscesos 3-4 semanas (controlar con prueba de imagen)
  • En el caso de necrosis infectadas no desbridadas los tratamientos suelen prolongarse más de una semana
  • Si se pautó por sospecha de necrosis infectada, se ha procedido a investigación microbiológica adecuada (punción percutánea) y los cultivos resultan negativos, puede retirarse el antibiótico en la mayoría de los casos (necrosis estéril)
  
Antibioterapia empírica en circunstancias especiales
(ver apartado de “Consideraciones previas”)

Shock séptico, nosocomial o factores de riesgo de resistencia (con existencia o no de infección de la necrosis): Imipenem más (vancomicina o teicoplanina o linezolid); valorar añadir inicialmente amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en shock séptico.
  
Alergia a beta-lactámicos
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas cada 8 horas, intravenoso o levofloxacino 500 mg, inicialmente cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
  • Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con factores de riesgo para P. aeruginosa
  • Interconsulta a Alergia
  
Insuficiencia renal y hepática
  • Consultar tablas
 
Embarazo y lactancia
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid
  • Retirar lactancia en todos los casos salvo otra indicación por Obstetricia
  
Aislamiento
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de K. pneumoniae o Enterobacter productores de BLEE hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador. El antecedente de E. coli productor de BLEE no será indicación de aislamiento salvo otra indicación por Medicina Preventiva
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa (EPC) o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva
  • En caso de determinar el aislamiento fuera del horario de atención de Medicina Preventiva, solicitar los cultivos de vigilancia habituales en cada tipo de patógeno multirresistente (ej, rectal para cribar EPC) para poder valorar la situación actual lo antes posible
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Bacteriemias de origen biliar, etiología, factores de riesgo de resistencia y desenlace, en HUIL. Resultados comunicados en IV Curso OPTA, 2017.
  2. PNT de colangitis y colecistitis y pancreatitis agudas. Hospital Universitario Infanta Leonor, 2015. 
  3. Lim CL, Lee W, Liew YX, Tang SS, Chlebicki MP, Kwa AL. Role of antibiotic prophylaxis in necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2015; 19: 480e91. [PubMed
  4. Janisch N, Gardner T. Recent Advances in Managing Acute Pancreatitis. F1000Res. 2015 Dec 18; 4. pii: F1000 Faculty Rev-1474. [PDF]
  5. Schwender BJ, Gordon SR, Gardner TB. Risk factors for the development of intra-abdominal fungal infections in acute pancreatitis. Send to Pancreas. 2015 Jul; 44(5): 805-807. [PDF]
  6. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al.: American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108(9): 1400–15; 1416. [PDF]
  7. Mallédant Y, Malbrain ML, Reuter DA. What's new in the management of severe acute pancreatitis? Intensive Care Med. 2015 Nov; 41(11): 1957-60. [PDF]
   

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