Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.05. Colecistitis y colangitis aguda

CURSO DE "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
  
INTRODUCCIÓN 
  • Las infecciones agudas de la vía biliar constituyen un motivo frecuente de prescripción de antibióticos en el medio hospitalario. Las guías de práctica clínica adolecen en muchos casos de falta de concreción, y las recomendaciones generales deben adaptarse a la microbiología local (microorganismos hallados y su patrón de sensibilidad y resistencia a antibióticos) 
  • Este material tiene como objetivo clarificar el papel de la antibioterapia y la elección correcta de la misma en los procesos inflamatorios e infecciosos agudos de la vía biliar atendidos en nuestros hospitales 
  • Una revisión reciente realizada por el EMSepsis/PROA del HUIL revela que la mayoría de las bacteriemias de los pacientes del HUIL de origen biliar proceden de colangitis seguida de colecistitis y neoplasia biliar obstructiva. En más del 40% hay factores de riesgo clásicos para etiología resistente, sobre todo antibioterapia reciente, hospitalización prolongadas y a distancia prótesis biliar, instrumentación y BLEE previo en el 3,7% de los pacientes. La mayoría de los pacientes tienen un índice de comorbilidad de Charlson elevado con media de 7 y un índice de gravedad por disfunción SOFA considerable con media de casi 8. Casi el 70% debutaron con sepsis y más del 13% con shock séptico. 
  • La mayoría de las infecciones son monomicrobianas, aunque el 19% de nuestras bacteriemias de origen biliar han sido polimicrobianas 
  • Los principales microorganismos causales en general son enterobacterias, fundamentalmente E. coli y Klebsiella spp, menos frecuentes son otras enterobacterias (Enterobacter spp., etc), Enterococcus spp, estreptococos del grupo “viridans”, anaerobios o P. aeruginosa. En unos pacientes seleccionados deben considerarse otras etiologías (fúngicas, víricas como CMV, parasitarias, o por micobacterias) 
  • Actualmente, en nuestro hospital y a pesar de todo lo mencionado sobre el perfil de los pacientes (casi todos a priori con factores de riesgo y notable gravedad), la mayoría de las bacteriemias de origen biliar están causadas por enterobacterias sensibles. La incidencia de enterobacterias productoras de BLEE o de fenotipo AmpC no supera el 11% del total de enterobacterias y el aislamiento de EPC es un hecho excepcional. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un carbapenémico) sólo ante la presencia de factores de riesgo, o extremada gravedad 

Factores de riesgo de BLEE:
  1. Colonización o infección reciente por enterobacterias productoras de BLEE 
  2. Hospitalización reciente prolongada 
  3. Hospitalización actual prolongada (más de 5 días) 
  4. Antibioterapia reciente prolongada con betalactámico o quinolona 
  5. Enfermos críticos 
  • La etiología enterocócica en bacteriemia de origen biliar en nuestro hospital es relativamente frecuente (recordamos que nuestra población son pacientes con elevado índice de comorbilidad y factores de riesgo), habiéndola encontrada en el 16% de los casos, siendo más del 8% de estos enterococos E. faecium (salvo excepciones resistente a ampicilina). Luego, a considerar la cobertura de enterococos en pacientes portadores de drenaje o endoprótesis de vía biliar que desarrollan infección, sobre todo si han recibido previamente tratamiento con cefalosporinas 
  • La cobertura de P. aeruginosa (raramente aislada) debe considerarse en pacientes trasplantados o portadores de drenaje o endoprótesis de vía biliar que desarrollan infección, en casos de colonización o infección previas por P. aeruginosa y en neutropénicos o inmunodeprimidos. Los carbapenémicos no son la cobertura empírica más adecuada para dicho microorganismo actualmente en nuestro hospital si bien en los últimos dos años, la sensibilidad se ha recuperado de forma significativa tras aplicar estrategias de PROA 


  
COLECISTITIS AGUDA 
  
Consideraciones previas 
  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados y ser valorados por Cirugía General 
  • La infección es siempre un problema secundario al principal: obstructivo en el caso de la forma litiásica o de estasis en el caso de la alitiásica propia de pacientes graves por otros motivos 
  • Debe realizarse una valoración de riesgo global:

Grado I (leve): no cumple criterios de grado II ni III
Grado II (moderada), con alguno de los siguientes: 
  • Masa palpable en hipocondrio derecho 
  • Evolución mayor de 72 horas 
  • Inflamación local importante (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa) en ausencia de criterios de sepsis grave ni bacteriemia 
Grado III (grave): cualquier grado de inflamación local con sepsis o shock séptico o con bacteriemia 

Investigación microbiológica 
  • Hemocultivos en todos los pacientes (muchos tendrán sepsis de diversa aun en ausencia de fiebre). La bacteriemia es un hecho frecuente, tiene valor pronóstico, influye en la duración de la antibioticoterapia y su filiación suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones 
  • Si se realiza cirugía, drenaje de vía biliar mediante catéter, o punción de una colección, remitir las muestras (exudado o bilis) para aerobios y anaerobios correctamente (no olvidar las especiales precauciones para la toma y transporte de muestras para anaerobios). Consultar el PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones 
  • En pacientes seleccionados (VIH, otros inmunodeprimidos, viajeros) pueden ser necesarias otras determinaciones para patógenos no bacterianos o bacterias no habituales 

Otras pruebas 
  • Radiografía de tórax PA y L (para diagnóstico diferencial, preoperatorio y descartar complicaciones pulmonares de la sepsis) 
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa 
  • SaO2 (pulsioximetría) 
  • Ecografía abdominal: de elección 
  • TC abdominal: ante sospecha de complicación (como empiema vesicular, colecistitis gangrenosa o perforación vesicular). No debe demorar la aplicación del tratamiento 
  
Tratamiento 
  • Pacientes con colecistitis aguda grado III: valoración urgente por Cirugía General para considerar el drenaje biliar (colecistectomía o colecistostomía); valoración por Medicina Intensiva en sepsis crítica (hipotensión o lactato > 3), shock séptico o fallo de órganos 
  • Pacientes con colecistitis aguda grado II y perforación vesicular, colecistitis enfisematosa o alitiásica o empiema: valoración urgente por Cirugía General 
  • Medidas generales: dieta absoluta, reposo en cama, analgesia, antieméticos, fluidoterapia. Aplicación de PNT de sepsis 
 
Antibioticoterapia empírica estándar 
  • Opción A: amoxicilina/clavulánico 
  • Opción B: (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol 
 
Dosis: 
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/200 mg cada 8 horas, intravenosa 
  • Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa 
  • Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, intravenosa 
  • Metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenosa 
 
Duración estándar: 
  • Colecistitis no complicada resuelta quirúrgicamente: no más de 3 días. Numerosos artículos revelan que probablemente no hay beneficio real de administrar antibiótico postoperatorio alguno en pacientes con colecistitis calculosa leve o moderada intervenida sin complicaciones 
  • Colecistitis tratada con colecistostomía percutánea: 7 días suele ser suficiente 
  • Colecistitis no intervenida ni drenada: 10 días 
  • Colecistitis complicada con absceso perivesicular no drenado, enfisematosa o alitiásica: en función de respuesta clínica (14 días o más si no hay resolución) 
  
Antibioterapia empírica en circunstancias especiales 
(ver apartado de “Consideraciones previas”) 
  • Sepsis: cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol 
  • Shock séptico, nosocomial o factores de riesgo de resistencia: imipenem más (vancomicina o teicoplanina o linezolid). Valorar añadir inicialmente amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en shock séptico.
  
Alergia a beta-lactámicos 
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso 
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso 
  • Añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid en shock séptico, nosocomial o factores de riesgo 
  • Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con sospecha de P. aeruginosa 
  • Interconsulta a Alergia 
  
Insuficiencia renal y hepática 
  • Consultar tablas 
  
Embarazo y lactancia 
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre 
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem 
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid 
  • Retirar lactancia en todos los casos, salvo otra indicación por Obstetricia 
  
Aislamiento 
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de enterobacteria productora de BLEE o P. aeruginosa multirresistente hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador 
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva 
  
COLANGITIS AGUDA 
  
Consideraciones previas 
  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados 
  • Al igual que en la colecistitis, la obstrucción o compresión y la estasis biliar subyacen en la mayoría de los casos. También pueden originarse por manipulación percutánea o endoscópica de la vía biliar 
  • Los agentes causales y las consideraciones sobre los mismos son superponibles a los de la colecistitis aguda reseñadas en el apartado 3 
  • Debe realizarse una valoración de riesgo global 

Grado I (leve): responde al tratamiento farmacológico inicial 
Grado II (moderada): no responde al tratamiento y no hay datos de gravedad 
Grado III (grave): disfunción de órganos, sepsis; ver PNT de sepsis) 

Investigación microbiológica 
  • Como en colecistitis aguda 
 
Otras pruebas 
  • Como en colecistitis aguda 
 
Tratamiento 
  • Pacientes con colangitis aguda grado III: valoración urgente por Medicina Intensiva en sepsis, shock séptico o fallo de órganos. Drenaje biliar urgente: valoración por Radiología Intervencionista para realización de drenaje percutáneo o por Aparato Digestivo para realización de CPRE (si precisara traslado a HGUGM por no poderse realiza en ese momento la CPRE en nuestro hospital, valorar si precisa estabilización previa en UCI y seguir protocolo de traslado en UVI móvil) 
  • En el resto de pacientes también debe considerarse drenaje biliar precoz (en las primeras 48-72 horas): papilotomía mediante CPRE (de elección) o colangiografía transparietal 
  • Duración: en función de la respuesta clínica, habitualmente de 7 a 10 días. Si existe bacteriemia aplicar el PNT correspondiente. En los últimos años, se ha comprobado que no hay mejoría en los desenlaces prolongando la duración del tratamiento de la bacteriemia más allá de 7 a 10 días si el foco está controlado. De hecho, recientes estudios sugieren pautas incluso más cortas (siempre que, como decimos el control del foco sea óptimo y no existan complicaciones a distancia) 

Antibioticoterapia empírica estándar y resto de apartados 
  • Como en colecistitis aguda 
  
BIBLIOGRAFÍA 
  1. Bacteriemias de origen biliar, etiología, factores de riesgo de resistencia y desenlace, en HUIL. Resultados comunicados en IV Curso OPTA, 2017. 
  2. Regimbeau JM, Fuks D, Pautrat K, Mauvais F, Haccart V, Msika S, Mathonnet M, Scotté M, Paquet JC, Vons C, Sielezneff I, Millat B, Chiche L, Dupont H, Duhaut P, Cossé C, Diouf M, Pocard M; FRENCH Study Group.Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014 Jul; 312(2): 145-154. [PubMed]
  3. Loozen CS, Kortram K, Kornmann VN, van Ramshorst B, Vlaminckx B, Knibbe CA, Kelder JC, Donkervoort SC, Nieuwenhuijzen GA, Ponten JE, van Geloven AA, van Duijvendijk P, Bos WJ, Besselink MG, Gouma DJ1 van Santvoort HC, Boerma D. Randomized clinical trial of extended versus single-dose perioperative antibiotic prophylaxis for acute calculous cholecystitis. Br J Surg 2017 Jan; 104(2): e151-e157. [PDF]
  4. Loftus TJ, Brakenridge SC, Dessaigne CG, Sarosi GA Jr, Zingarelli WJ, Moore FA, Jordan JR, Croft CA, Smith RS, Efron PA, Mohr AM. Antibiotics may be safely discontinued within one week of percutaneous cholecystostomy. World J Surg. 2017 May;41(5):1239-1245. [PubMed]
  5. Uno S, Hase R, Kobayashi M, Shiratori T, Nakaji S, Hirata N, Hosokawa N. Short-course antimicrobial treatment for acute cholangitis with Gram-negative bacillary bacteremia. Int J Infect Dis 2017 Feb; 55: 81-85. [PDF]
   

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