Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
5.4. Diverticulitis aguda
Bibliografía recomendada
Índice de contenidos
1. Introducción
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2. Consideraciones
generales
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3.
Investigación microbiológica
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4. Otras
pruebas
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5. Tratamiento
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6. Bibliografía
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1. Introducción
La diverticulitis aguda es una de las
causas más frecuentes de abdomen agudo. La infección es un fenómeno secundario,
y la elección y duración del tratamiento antibiótico dependen de la presencia
de complicaciones locales y generales.
Este protocolo, elaborado por el Grupo para
la Optimización del Tratamiento Antibiótico de los hospitales Infanta Leonor y
Virgen de la Torre con la participación de los facultativos de todos los
servicios implicados, tiene como objetivo clarificar el papel de la
antibioterapia y la elección correcta de la misma en la apendicitis y
diverticulitis agudas atendidos en nuestros hospitales.
2. Consideraciones generales
● Todos los pacientes deben ser valorados por Cirugía General
● Los principales microorganismos
causales son la flora colónica, polimicrobiana, fundamentalmente
enterobacterias y anaerobios
● Actualmente, en nuestro hospital la incidencia de infecciones
intra-abdominales por enterobacterias productoras de BLEE es baja (inferior a
un 5%), y prácticamente sólo se producen en presencia de determinados factores
de riesgo. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un
carbapenémico) solo ante la presencia de factores de riesgo, entre los que
destacan:
○
Colonización o infección previa
por enterobacterias productoras de BLEE
○
Hospitalización previa en los últimos
tres meses
○
Hospitalización actual
prolongada (más de 5 días)
○
Residencia reciente en centro
socio-sanitario o de cuidados asistidos
○
Antibioterapia reciente
(últimos tres meses) con betalactámicos o Quinolonas
○
Enfermos críticos
● Debe realizarse una valoración de riesgo global (PNT de sepsis) y de
las complicaciones. La TC abdómino-pélvica según la AEC permite estadificar la
enfermedad:
○
Estadio I: confinada a pared
cólica, inflamación de grasa pericólica, sin abscesos
○
Estadio IIa: absceso pericólico
pequeño (< 3 cm)
○
Estadio IIb: absceso pericólico
grande (> 3 cm)
○
Estadio III: peritonitis difusa
purulenta o fecaloidea
● Permitiendo distinguir dos formas:
○
Leve: engrosamiento de pared
cólica, inflamación de grasa pericólica
○
Grave: además hay de lo
anterior hay absceso y/o aire extraluminal y/o gastrografin extraluminal
3. Investigación microbiológica
● Hemocultivos. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y
hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones
● En presencia de peritonitis o absceso, se remitirán muestras –exudado o líquido peritoneal-
(para aerobios y anaerobios) apropiadamente –no olvidar medio de transporte
para anaerobios- (PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones)
● En pacientes seleccionados (VIH, otros inmunodeprimidos, viajeros)
pueden ser necesarias otras determinaciones para patógenos no bacterianos o
bacterias no habituales
4. Otras pruebas
● El diagnóstico es eminentemente clínico (interconsulta urgente a Cirugía
General)
● Radiografía de tórax PA y L (para diagnóstico diferencial,
preoperatorio si procede y descartar complicaciones pulmonares de la sepsis)
● Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye
hepatobiliar, más amilasa
● SaO2 (pulsioximetría)
● Ecografía abdominal y preferiblemente TC abdómino-pélvico con
contraste intravenoso permite confirmar el diagnóstico y evaluar potenciales
complicaciones (absceso, perforación, peritonitis, obstrucción, fístula)
5. Tratamiento
● Criterios de ingreso:
○
Diverticulitis complicada o
grave -estadios II o III-
○
Sepsis grave. Bacteriemia
○
Inmunodepresión o tratamiento
inmunosupresor (incluyendo corticoides)
○
Descompensación de comorbilidad
○
Intolerancia oral
○
Falta de apoyo social o dudas
sobre el cumplimiento terapéutico
● El tratamiento de las diverticulitis no complicadas es farmacológico y
de soporte
● Los abscesos deben ser drenados percutáneamente salvo imposibilidad
técnica
● El tratamiento de las formas complicadas: abscesos de gran tamaño
(mayor de 5 cm) o peritonitis, es quirúrgico
● Los pacientes requieren valoración urgente por Cirugía General, y
valoración por Medicina Intensiva en caso sepsis crítica (hipotensión o lactato
> 4), shock séptico o fallo de órganos
● Medidas generales: dieta absoluta, reposo en cama, analgesia,
antieméticos, fluidoterapia. Aplicación de PNT de sepsis. Los pacientes que no
requieran ingreso seguirán dieta exclusivamente líquida los tres primeros días.
Una vez se resuelva el episodio agudo se recomienda una dieta rica en residuos
5.1. Antibioticoterapia empírica estándar
● Opción A: amoxicilina/clavulánico
● Opción B: (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol
Dosis:
● Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/200 mg cada 8 horas, intravenosa
● Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa
● Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, intravenosa
● Metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
Duración del tratamiento antibiótico
● No complicada: 5 a 7 días, o antes si el proceso se resuelve (no
prolongar innecesariamente)
● Complicada con absceso, perforación, peritonitis, obstrucción o
fístula: mínimo 10 días
5.2. Antibioterapia empírica en circunstancias especiales
(ver apartado de “Consideraciones previas”)
● Sospecha de
enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1
g cada 24 horas, intravenoso (tener en cuenta que no se garantiza cobertura
antienterocócica adecuada, ni siquiera de E.
faecalis). Asociar amikacina 15-20 mg/kg intravenosa cada 24 horas, si
además es paciente de riesgo de P.
aeruginosa (salvo en determinados pacientes muy inmunodeprimidos esto es
raro)
● Sepsis crítica, shock
séptico: añadir a la pauta elegida amikacina 15-20
mg/kg cada 24 horas, intravenosa
Alergia
a beta-lactámicos
● Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500
mg cada 8 horas intravenoso
● Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso más
metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
● Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con
factores de riesgo para P. aeruginosa
Insuficiencia
renal y hepática
● Consultar tablas
Embarazo
y lactancia
● Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre
● Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam,
vancomicina, imipenem
● Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid
● Retirar lactancia en todos los casos
Aislamiento
● Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o
situación de portador de enterobacteria productora de BLEE o P. aeruginosa multirresistente hasta
valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de
portador
● Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o
infección por enterobacteria productora de carbapenemasa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente
del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva
6. Bibliografía
1. Diagnosis and
management of complicated intra-abdominal infection in adults
and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious
Diseases Society of America. J. S. Solomkin, J. E. Mazuski, J. S. Bradley, K.
A. Rodvold, E. J. Goldstein, E. J. Baron, P. J. O'Neill, A. W. Chow, E. P.
Dellinger, S. R. Eachempati, S. Gorbach, M. Hilfiker, A. K. May, A. B. Nathens,
R. G. Sawyer and J. G. Bartlett. Clin
Infect Dis 2010; 50(2): 133-164.
2.
Sartelli et al. 2013 WSES guidelines for management of
intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 2013, 8: 3.
3.
Guirao X et al. Recommendations in the empiric
anti-infective agents of intra-abdominal infection. Cir Esp 2010; 87(2): 63-81.
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