Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.04. Diverticulitis aguda

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

5.4. Diverticulitis aguda


Bibliografía recomendada

1.     Guidelines of Diagnostics and Treatment of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis. [PDF]

Índice de contenidos


1. Introducción
2. Consideraciones generales
3. Investigación microbiológica
4. Otras pruebas
5. Tratamiento
6. Bibliografía



1. Introducción


La diverticulitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo. La infección es un fenómeno secundario, y la elección y duración del tratamiento antibiótico dependen de la presencia de complicaciones locales y generales.
Este protocolo, elaborado por el Grupo para la Optimización del Tratamiento Antibiótico de los hospitales Infanta Leonor y Virgen de la Torre con la participación de los facultativos de todos los servicios implicados, tiene como objetivo clarificar el papel de la antibioterapia y la elección correcta de la misma en la apendicitis y diverticulitis agudas atendidos en nuestros hospitales.

2. Consideraciones generales


      Todos los pacientes deben ser valorados por Cirugía General
      Los principales microorganismos causales son la flora colónica, polimicrobiana, fundamentalmente enterobacterias y anaerobios
      Actualmente, en nuestro hospital la incidencia de infecciones intra-abdominales por enterobacterias productoras de BLEE es baja (inferior a un 5%), y prácticamente sólo se producen en presencia de determinados factores de riesgo. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un carbapenémico) solo ante la presencia de factores de riesgo, entre los que destacan:
   Colonización o infección previa por enterobacterias productoras de BLEE
   Hospitalización previa en los últimos tres meses
   Hospitalización actual prolongada (más de 5 días)
   Residencia reciente en centro socio-sanitario o de cuidados asistidos
   Antibioterapia reciente (últimos tres meses) con betalactámicos o Quinolonas
   Enfermos críticos
      Debe realizarse una valoración de riesgo global (PNT de sepsis) y de las complicaciones. La TC abdómino-pélvica según la AEC permite estadificar la enfermedad:
   Estadio I: confinada a pared cólica, inflamación de grasa pericólica, sin abscesos
   Estadio IIa: absceso pericólico pequeño (< 3 cm)
   Estadio IIb: absceso pericólico grande (> 3 cm)
   Estadio III: peritonitis difusa purulenta o fecaloidea
      Permitiendo distinguir dos formas:
   Leve: engrosamiento de pared cólica, inflamación de grasa pericólica
   Grave: además hay de lo anterior hay absceso y/o aire extraluminal y/o gastrografin extraluminal

3. Investigación microbiológica


      Hemocultivos. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones
      En presencia de peritonitis o absceso, se remitirán muestras –exudado o líquido peritoneal- (para aerobios y anaerobios) apropiadamente –no olvidar medio de transporte para anaerobios- (PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones)
      En pacientes seleccionados (VIH, otros inmunodeprimidos, viajeros) pueden ser necesarias otras determinaciones para patógenos no bacterianos o bacterias no habituales

4. Otras pruebas


      El diagnóstico es eminentemente clínico (interconsulta urgente a Cirugía General)
      Radiografía de tórax PA y L (para diagnóstico diferencial, preoperatorio si procede y descartar complicaciones pulmonares de la sepsis)
      Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa
      SaO2 (pulsioximetría)
      Ecografía abdominal y preferiblemente TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso permite confirmar el diagnóstico y evaluar potenciales complicaciones (absceso, perforación, peritonitis, obstrucción, fístula)

5. Tratamiento


      Criterios de ingreso:
   Diverticulitis complicada o grave -estadios II o III-
   Sepsis grave. Bacteriemia
   Inmunodepresión o tratamiento inmunosupresor (incluyendo corticoides)
   Descompensación de comorbilidad
   Intolerancia oral
   Falta de apoyo social o dudas sobre el cumplimiento terapéutico
      El tratamiento de las diverticulitis no complicadas es farmacológico y de soporte
      Los abscesos deben ser drenados percutáneamente salvo imposibilidad técnica
      El tratamiento de las formas complicadas: abscesos de gran tamaño (mayor de 5 cm) o peritonitis, es quirúrgico
      Los pacientes requieren valoración urgente por Cirugía General, y valoración por Medicina Intensiva en caso sepsis crítica (hipotensión o lactato > 4), shock séptico o fallo de órganos
      Medidas generales: dieta absoluta, reposo en cama, analgesia, antieméticos, fluidoterapia. Aplicación de PNT de sepsis. Los pacientes que no requieran ingreso seguirán dieta exclusivamente líquida los tres primeros días. Una vez se resuelva el episodio agudo se recomienda una dieta rica en residuos

5.1. Antibioticoterapia empírica estándar


      Opción A: amoxicilina/clavulánico
      Opción B: (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol
Dosis:
      Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/200 mg cada 8 horas, intravenosa
      Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa
      Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, intravenosa
      Metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
Duración del tratamiento antibiótico
      No complicada: 5 a 7 días, o antes si el proceso se resuelve (no prolongar innecesariamente)
      Complicada con absceso, perforación, peritonitis, obstrucción o fístula: mínimo 10 días

5.2. Antibioterapia empírica en circunstancias especiales


(ver apartado de “Consideraciones previas”)
      Sospecha de enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g cada 24 horas, intravenoso (tener en cuenta que no se garantiza cobertura antienterocócica adecuada, ni siquiera de E. faecalis). Asociar amikacina 15-20 mg/kg intravenosa cada 24 horas, si además es paciente de riesgo de P. aeruginosa (salvo en determinados pacientes muy inmunodeprimidos esto es raro)
      Sepsis crítica, shock séptico: añadir a la pauta elegida amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas, intravenosa
Alergia a beta-lactámicos
      Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
      Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
      Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con factores de riesgo para P. aeruginosa
Insuficiencia renal y hepática
      Consultar tablas
Embarazo y lactancia
      Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre
      Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem
      Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid
      Retirar lactancia en todos los casos
Aislamiento

      Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de enterobacteria productora de BLEE o P. aeruginosa multirresistente hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador
      Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva

6. Bibliografía


1.     Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. J. S. Solomkin, J. E. Mazuski, J. S. Bradley, K. A. Rodvold, E. J. Goldstein, E. J. Baron, P. J. O'Neill, A. W. Chow, E. P. Dellinger, S. R. Eachempati, S. Gorbach, M. Hilfiker, A. K. May, A. B. Nathens, R. G. Sawyer and J. G. Bartlett. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 133-164.
2.     Sartelli et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 2013, 8: 3.
3.     Guirao X et al. Recommendations in the empiric anti-infective agents of intra-abdominal infection. Cir Esp 2010; 87(2): 63-81.



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