Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

5.03. Apendicitis aguda

CURSO DE "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
 
Índice de contenidos
 
1. Introducción 
2. Consideraciones generales 
3. Investigación microbiológica 
4. Otras pruebas 
5. Tratamiento
5.1. Antibioterapia empírica estándar
5.2. Tratamiento antibiótico empírico en situaciones especiales 
6. Bibliografía 
 
INTRODUCCIÓN
  
La apendicitis aguda es uno de los principales motivos de cirugía urgente, y el tratamiento definitivo es quirúrgico. La infección es un fenómeno secundario, y la elección y duración del tratamiento antibiótico dependen de la presencia de complicaciones locales y generales.
  
CONSIDERACIONES GENERALES
  • Inicialmente todos los pacientes deben quedar hospitalizados y ser valorados por Cirugía General
  • La infección es siempre un problema secundario en la patogenia de la enfermedad
  • Los principales microorganismos causales son la flora colónica, polimicrobiana, fundamentalmente enterobacterias, distintas especies de estreptococos y bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis (estas últimas en procesos más evolucionados)
  • Actualmente, en nuestro hospital, la incidencia de infecciones peritoneales por enterobacterias productoras de BLEE o EPC es muy baja (inferior a un 5%), y prácticamente solo se producen en presencia de factores de riesgo. Por tanto, se debe considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE (con un carbapenémico) solo ante la presencia de factores de riesgo, o extremada gravedad

Factores de riesgo de BLEE:
  1. Colonización o infección reciente por enterobacterias productoras de BLEE
  2. Hospitalización reciente prolongada 
  3. Hospitalización actual prolongada (más de 5 días)
  4. Antibioterapia reciente prolongada con betalactámico o quinolona
  5. Enfermos críticos

  • Debe realizarse una clasificación de la complejidad de la apendicitis y una valoración de riesgo global (PNT de sepsis):
  1. No complicada
  2. Complicada: existe perforación, gangrena, absceso periapendicular o y/o peritonitis

INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA
  • Hemocultivos. Aunque la bacteriemia no es frecuente en las formas simples, su filiación suele permitir desescalar un tratamiento de amplio espectro. Ver PNT de sepsis, PNT de bacteriemias y hemocultivos del GOTA y PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones. Los hemocultivos no suelen aportar información adicional relevante en pacientes con apendicitis aguda no complicada adquirida en la comunidad como la apendicitis aguda, pero están indicados en los pacientes con sepsis, sea cual sea la causa sospechada.
  • En presencia de peritonitis y en pacientes de alto riesgo, especialmente en los que han recibido antibióticos previamente dado que la probabilidad de microorganismos resistentes es mayor, se remitirán muestras (exudado o líquido peritoneal) para aerobios y anaerobios apropiadamente (no olvidar las precauciones especiales durante el muestreo y transporte para favorecer la recuperación de los anaerobios). Ver PNT de toma de muestras de la Comisión de Infecciones.
  • En pacientes seleccionados (VIH, otros inmunodeprimidos, viajeros) pueden ser necesarias otras determinaciones para patógenos no bacterianos o bacterias no habituales
  • Así mismo se recomienda toma de cultivos para aerobios y anaerobios en los pacientes que no responden al tratamiento o en los que persiste el foco infeccioso

Otras pruebas
  • El diagnóstico es eminentemente clínico (interconsulta urgente a Cirugía General)
  • Radiografía de tórax PA y L (para diagnóstico diferencial, preoperatorio y descartar complicaciones pulmonares de la sepsis si la hubiera)
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis) que incluye hepatobiliar, más amilasa
  • aO2 (pulsioximetría)
  • Ecografía abdominal: de elección. En las mujeres se recomienda siempre diagnóstico por imagen. Se recomienda así mismo diagnóstico por imagen en varones excepto en menores de 40 años y con clínica típica
  • TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso: ante negatividad del estudio ecográfico y/o sospecha de complicación. No debe demorar la aplicación del tratamiento. En caso de imagen negativa o imposibilidad de excluir el diagnóstico a pesar de las pruebas de imagen se recomienda observación durante 24 horas
  • Anatomía Patológica de la pieza resecada

TRATAMIENTO
  • Aunque en los últimos años hay un interés por el tratamiento conservador con antibióticos en casos no complicados y ello ha motivado el desarrollo de algunos ensayos clínicos en curso, el tratamiento estándar es quirúrgico, por lo tanto, requiere valoración urgente por Cirugía General. Valoración por Medicina Intensiva en sepsis), shock séptico o fallo de órganos
  • Medidas generales: dieta absoluta, reposo en cama, analgesia, antieméticos, fluidoterapia. Aplicación de PNT de sepsis
  • Si la intervención quirúrgica va a ser inmediata y el paciente está estable: No iniciar el tratamiento antibiótico y esperar a la pauta profiláctica pautada por Cirugía (no más de 60 minutos antes a la realización de la incisión quirúrgica). Si la intervención quirúrgica no va a ser inmediata: iniciar pauta según protocolo y repetir la dosis en función de la posología del antibiótico elegido
  
Antibioticoterapia empírica estándar
  • Opción A: amoxicilina/clavulánico
  • Opción B: (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol
  
Dosis:
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/200 mg cada 8 horas, intravenosa
  • Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa
  • Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, intravenosa
  • Metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
  
Duración del tratamiento antibiótico, tras la cirugía
  • Forma flemonosa: En la apendicitis aguda no complicada una dosis aislada de antibiótico profiláctico será suficiente y adecuada para la prevención de la infección de la herida quirúrgica. No precisa tratamiento antibiótico postoperatorio
  • Gangrenosa: 3 a 5 días
  • Perforación sin peritonitis generalizada: mínimo de 3-5 días
  • Peritonitis generalizada: mínimo de 5 días y hasta su control
  • Las pautas más largas se reservan para los casos en los que el foco no esté controlado. En estos casos debe mantenerse el tratamiento antibiótico y realizar una prueba de imagen de control (ecografía o TC) además de descartar otras complicaciones infecciosas (respiratorias, catéteres, etc). Si el foco está controlado, no hay beneficio con pautas largas

Antibioterapia empírica en circunstancias especiales
(ver apartado de “Consideraciones previas”)
  • Sospecha de enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g cada 24 horas, intravenoso. Asociar amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas, intravenosa si además es paciente de riesgo para de P. aeruginosa (salvo en determinados pacientes muy inmunodeprimidos esto es raro)
  • Sepsis, shock séptico: añadir a la pauta elegida amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas, intravenosa.

Alergia a beta-lactámicos
  • Opción A: aztreonam 2 g cada 8 horas, intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas intravenoso
  • Opción B: ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenoso más metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
  • Opción C: gentamicina 240 mg cada 24 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas, intravenoso
  • Añadir amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas en pacientes graves o con factores de riesgo para P. aeruginosa
  
Insuficiencia renal y hepática
  • Consultar tablas

Embarazo y lactancia
  • Contraindicados: fluorquinolonas, metronidazol en primer trimestre
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, tazobactam, vancomicina, imipenem
  • Riesgo no conocido, precaución: meropenem, ertapenem, linezolid
  • Retirar lactancia en todos los casos, salvo otra indicación por Obstetricia
  
Aislamiento
  • Considerar en pacientes con diagnóstico reciente de infección o situación de portador de enterobacteria productora de BLEE (salvo E. coli BLEE) o P. aeruginosa multirresistente hasta valoración por Medicina Preventiva y descartar la persistencia de situación de portador
  • Obligado en todos los pacientes con antecedente de colonización o infección por enterobacteria productora de carbapenemasa o Staphylococcus aureus resistente a meticilina, independientemente del tiempo de dicho diagnóstico y hasta valoración por Medicina Preventiva
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Van Wijck K, de Jong JR, van Heurn LW, van der Zee DC. Prolonged antibiotic treatment does not prevent intra-abdominal abscesses in perforated appendicitis. World J Surg. 2010 Dec;34(12):3049-53. [PDF]
  2. Kronman MP, Oron AP, Ross RK, Hersh AL, Newland JG, Goldin A, Rangel SJ, Weissman SJ, Zerr DM, Gerber JS. Extended- Versus Narrower-Spectrum Antibiotics for Appendicitis. Pediatrics 2016 Jul; 138(1). pii: e20154547. [PDF]
  3. Kim DY, Nassiri N, Saltzman DJ, Ferebee MP, Macqueen IT, Hamilton C, Alipour H, Kaji AH, Moazzez A, Plurad DS, de Virgilio C. Postoperative antibiotics are not associated with decreased wound complications among patients undergoing appendectomy for complicated appendicitis. Am J Surg. 2015 Dec;210(6):983-987. [PubMed]
  4. Daskalakis K1, Juhlin C, Påhlman L. The use of pre- or postoperative antibiotics in surgery for appendicitis: a systematic review. Scand J Surg 2014 Mar; 103(1): 14-20.[PDF]
  

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