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4.07. Sellado de catéteres

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

4.7. Sellado de catéteres


Sellado antibiótico (tratamiento endoluminal) de catéteres venosos centrales de larga duración (CVCLD)




1. Introducción. Objetivo
2. Diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter
3. Contraindicaciones al mantenimiento del catéter
4. Indicaciones del sellado de catéteres
5. Duración
6. Solución a instilar
7. Antibióticos recomendados
8. Preparación y dispensación
9. Técnica del sellado antibiótico
10. Monitorización
11. Evaluación al finalizar el tratamiento
12. Aclaraciones
13. Esquema de actuación
14. Bibliografía



1. Introducción


En las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) confirmadas, los catéteres venosos centrales de corta duración y los catéteres venosos centrales de inserción periférica deben ser retirados.
En el caso de los CVCLD tunelizados o implantables que se utilizan para tratamientos prolongados con quimioterapia, nutrición parenteral y hemodiálisis, la retirada puede no ser fácil. La retirada inapropiada de un CVCLD conlleva riesgos. La decisión de un tratamiento conservador o su retirada debe ser ponderada cuidadosamente teniendo en cuenta: la certeza de la documentación o en su defecto el grado de sospecha de bacteriemia relacionada con dicho catéter; la gravedad de la infección; la existencia o no de bacteriemia de brecha o de complicaciones sépticas (tromboflebitis supurada, tunelitis, infección del punto de entrada o celulitis, endocarditis infecciosa, osteomielitis u otras metástasis sépticas), y el microorganismo causal (si tiende a metastatizar con facilidad o no; si es de erradicación difícil).
Cuando se opte por conservar el catéter, el tratamiento local siempre se acompañará de tratamiento sistémico (preferiblemente administrado por el catéter con sospecha/confirmación de infección). A su vez el sistémico siempre debe acompañarse de tratamiento local, que debe iniciarse lo antes posible para tener alguna oportunidad de erradicar la población bacteriana de la biopelícula formada en la luz del catéter.
El tratamiento local con sellado antibiótico esta indicado para dispositivos intravasculares “permanentes”. Es recomendable la preparación de las soluciones antibióticas en condiciones de asepsia y la normalización de su administración.
El objetivo de este protocolo es describir el procedimiento para el tratamiento antibiótico local (en la luz del catéter) en pacientes con alta sospecha o evidencia de bacteriemia relacionada con catéter venoso central de larga duración, cuando éste no se puede reemplazar o hasta que el reemplazo pueda realizarse, siempre que no haya contraindicaciones para el mantenimiento del catéter

2. Diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter


En la mayoría de las bacteriemias que ocurren en pacientes portadores de CVCLD el foco no es el catéter, y en esos casos no está indicada su retirada. Sin embargo, el catéter puede colonizarse e infectarse secundariamente, por lo que en cualquier paciente con bacteriemia o sospecha de ella que porte un CVCLD el tratamiento antibiótico debe iniciarse rápidamente.
En el paciente portador de un CVCLD ante la sospecha de BRC, ésta se debe investigar sin la retirada del catéter (salvo ante indicación de retirada urgente), mediante las siguientes técnicas:
1. Hemocultivos diferenciales. Se tomará una tanda de hemocultivos de cada luz del catéter (del reservorio en el caso de los implantados) y al menos una tanda de una vena periférica, no cateterizada, al mismo tiempo. Debe extremarse la precaución en el etiquetado de cada frasco para que pueda interpretarse la posible diferencia temporal de crecimiento y remitirse inmediatamente a laboratorio. Debe realizarse inmediatamente antes de iniciar la antibioticoterapia empírica. Debe cumplirse con las medidas de asepsia y recomendaciones estándar para evitar la contaminación de los hemocultivos (incluyendo la limpieza de la piel y las conexiones con clorhexidina alcohólica o alcohol dejando el tiempo de contacto necesario para resultar eficaz). El diagnóstico definitivo de BRC sin la retirada del catéter requiere el crecimiento del mismo microorganismo en hemocultivos periféricos y extraídos de alguna luz del catéter con diferencial de crecimiento positivo. Este criterio de tiempo diferencial no es válido en el caso de levaduras o en bacteriemias polimicrobianas. En nuestro hospital no disponemos de técnica de lisis-centrifugación, por lo que éste es el método de referencia y el único para acreditar la existencia de BRC manteniendo el catéter.
2. Cultivos superficiales (en los tunelizados) semicuantitativos de la piel alrededor del punto de inserción (en los 2 centímetros circundantes al punto de entrada) del catéter con una torunda de algodón, y del interior de todas las conexiones con sendas torundas de alginato, extremando las precauciones para no contaminar con esta manipulación. Esta técnica no tiene valor predictivo positivo pero sí altísimo valor predictivo negativo (menos de 15 ufc/placa en piel y en conexión prácticamente descarta el catéter como origen de la bacteriemia).
3. Cultivo de exudado del punto de salida del catéter si existiera supuración, aunque en este caso debe procederse a su retirada.

3. Contraindicaciones al mantenimiento del catéter


Ante confirmación de BRC o elevada sospecha en pacientes portadores de CVCLD, se debe retirar éste en las siguientes circunstancias:
·       Infección del reservorio y/o del túnel subcutáneo (signos inflamatorios, exudado purulento, aislamiento de microorganismos en recuento significativo)
·       Complicaciones sépticas locales (tromboflebitis, absceso).
·       Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, embolismos pulmonares, endoftalmitis, osteomielitis, etc.)
·       Sepsis grave o shock séptico
·       Bacteriemia persistente (nueva tanda de hemocultivos positivos) tras 72 horas de tratamiento correcto
Bacteriemia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Candida y otros hongos, Pseudomonas, micobacterias, Bacillus spp, Propionibacterium spp y otros bacilos Gram negativos no fermentadores o multirresistentes (ver aclaraciones)

4. Indicaciones del sellado de catéteres


·       Paciente clínica y hemodinámicamente estable
·       Catéteres de larga duración (más de 14 días): tunelizados (Broviac, Groshong, Quinton, Hickman) y no tunelizados o puertos subcutáneos (“reservorios” -port-a-cath-)
·       Ausencia de criterios de retirada del catéter (punto 3)
·       Confirmación microbiológica de la BRC o elevada sospecha

5. Duración


Los antibióticos con actividad dependiente de tiempo deben permanecer en contacto con la biopelícula el mayor tiempo posible. En el caso de glucopéptidos y betalactámicos se debe mantener el sellado al menos 12 horas diarias (en determinados pacientes o con soluciones menos estables puede ser preciso mantenerlo menos tiempo, pero preferentemente deberán evitarse los antibióticos poco estables). Si no es posible mantenerlo durante el tiempo suficiente porque sea imprescindible el uso del catéter, pueden valorarse otras opciones. Los antibióticos concentración dependientes, como los aminoglucósidos, pueden ser efectivos con tiempos de contacto más cortos. Los antimicrobianos con efecto postantibiótico significativo pueden requerir menores concentraciones intraluminales. Se recomienda interconsulta al equipo de sepsis.
Duración del tratamiento: generalmente 7-14 días. La duración puede ser más prolongada por determinadas características del paciente, la evolución clínica y/o el patógeno. En el caso de patógenos como S. aureus o Candida en los muy excepcionales casos en que el catéter no se retire -ya que estos microorganismos son considerados una contraindicación para mantener el catéter-, el sellado siempre tendrá una duración de al menos 28 días.

6. Solución a instilar


No existe consenso sobre pautas o concentraciones óptimas, ni sobre la estabilidad de las mezclas. En general, la solución del antibiótico elegido tendrá una concentración muy elevada. La adición de heparina a la solución del antibiótico tiene como objetivo mejorar la penetración en el biofilm bacteriano, y está contraindicada en pacientes con alergia o trombocitopenia asociada a heparina. En todos los casos se debe de valorar la estabilidad de la mezcla atendiendo a criterios físico-químicos. La heparina presenta incompatibilidad con las soluciones de amikacina y etanol y es poco estable con amikacina. Por este motivo, los preparados para sellado de catéteres preparados en el Servicio de Farmacia del hospital no contienen heparina.
En todos los casos hay que tener en cuenta posibles reacciones de hipersensibilidad previas a cualquiera de los componentes de la mezcla.
Se usará un volumen suficiente para rellenar y permanecer en la luz del catéter (3 ml en general basta para la mayoría de los catéteres) sin alcanzar el torrente sanguíneo en lo posible (existe el riesgo teórico de formación de microprecipitados y microembolismos o inducción de reactivos tóxicos, aunque en la práctica los problemas relacionados con este tratamiento son poco frecuentes).
No hay criterio establecido de cuál es la concentración final ideal en la luz del catéter, pero se recomienda que supere muy ampliamente (idealmente más de 1.000 veces) la CMI para la forma planctónica del microorganismo, sobre todo con determinados antibióticos como la vancomicina.

7. Antibióticos recomendados


En la mayoría de las ocasiones, el sellado se indicará una vez confirmada la BRC (no está indicado en cualquier bacteriemia o en cualquier fiebre en paciente portador de catéter). En el momento de la prescripción generalmente conoceremos si el aislado es un Gram positivo o un Gram negativo. No obstante el sellado también puede estar indicado antes de la confirmación de la bacteriemia si la sospecha clínica de BRC es elevada, siempre y cuando se extraigan previamente las muestras necesarias de forma idónea para llegar a su diagnóstico con posterioridad (debe asegurarse que se han seguido de forma estricta las recomendaciones de extracción de hemocultivos y éstos han llegado a laboratorio, o será imposible diagnosticar o descartar BRC una vez iniciado el tratamiento antibiótico).
El antibiótico ideal debería ser estable y activo frente a la biopelícula. Teniendo en cuenta la sensibilidad de los aislamientos del Hospital Infanta Leonor y su área de influencia (2012-2013), según el microorganismo sospechado o aislado, los fármacos empíricos más recomendables en nuestro hospital en este momento son vancomicina y amikacina.
El uso de otros antibióticos distintos a los mencionados se reserva para casos en los que el  microorganismo identificado o las características del paciente lo hagan recomendable o bien por motivos de alergia o intolerancia a los de primera elección o cuando las circunstancias hagan aconsejable que se utilice el mismo antibiótico que por vía sistémica. Cuando se plantee el uso de otros antibióticos, se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis.
El sellado antiséptico de catéteres con etanol se podrá emplear solo en catéteres de silicona, cuando existe alta sospecha de bacteriemia relacionada con catéter pero no se dispone de información microbiológica definitiva. Cuando se sella con etanol está contraindicado el uso concomitante de metronidazol, disulfiram e isoniazida, y su uso durante el embarazo, lactancia y en neonatos. Asimismo, se debe limitar su uso en pacientes con disfunción hepática.
En caso de alergia a cualquiera de los preparados u otras situaciones especiales se recomienda interconsulta al equipo multidisciplinar de sepsis y al servicio de Alergia.

8. Preparación y dispensación


Las soluciones de antibióticos o antisépticos para sellado de catéteres ante la sospecha de BRC de larga duración se preparan y dispensan en el servicio de Farmacia, que dispondrá de un stock de los siguientes preparados estándar:
·       Solución de vancomicina 10 mg/mL
·       Solución de amikacina 10 mg/mL
·       Solución de etanol al 70%
Para iniciar el tratamiento se realizará interconsulta al servicio de Farmacia. En Selene están disponibles los medicamentos “SELLADO ANTIBIÓTICO AMIKACINA”, “SELLADO ANTIBIÓTICO ETANOL” y “SELLADO ANTIBIÓTICO VANCOMICINA”, para que en todos los casos se paute en la hoja del tratamiento del paciente, indicando la duración del tratamiento y el tiempo de sellado.
El servicio de Farmacia enviará la solución de sellado diariamente acondicionada en unidosis, y se pondrá en contacto con la unidad de enfermería para proporcionar información inicial y hacer seguimiento de posibles incidencias. Para cualquier duda o aclaración relacionada con la solución de sellado, contactar con Farmacia en el 418470.

9. Técnica del sellado antibiótico


Todo el proceso de sellado debe realizarse en condiciones de asepsia (higiene de manos idónea, uso de guantes y gasas estériles), ya que cada manipulación del catéter es en sí misma fuente de potencial infección adicional.
·       Asegurar que se han extraído hemocultivos por cada luz del catéter o por el reservorio antes del sellado y por venopunción periférica (y no sólo por catéter o por vena).  Asegurar el correcto etiquetado de cada muestra, que permita identificar la luz de la que proceden (ver protocolo de hemocultivos PB1).
·       Lavar con 10  a 20 ml de suero salino isotónico cada rama del catéter, utilizando una jeringa para cada rama, o con 10 ml a través de la aguja en el caso de catéter reservorio.
·       Instilar la solución de sellado.
·       Clampar la rama al introducir los últimos ml del preparado y poner tapones.
·       Realizar cura aséptica de la zona de inserción.
·       Registrar el procedimiento en la historia clínica.

Volumen final a administrar:

·       Catéter central tunelizado: 3 ml por cada luz.
·       Catéter reservorio port-a-cath: 3 ml a través de la aguja.
No utilizar el catéter para perfusión de fármacos o fluidos, salvo el antibiótico sistémico; si es posible para todo lo demás utilizar un acceso periférico distinto durante los primeros días. En caso de que no haya vía alternativa antes de su uso se extraerá el sellado introducido previamente a administrar la siguiente medicación y luego se volverá a sellar, recomendándose mantener el sellado al menos 12 horas diarias para garantizar su efectividad. La solución en cualquier caso debe extraerse por aspiración de forma aséptica y renovarse como máximo cada 24 horas, para evitar un descenso de la actividad, que será mayor en los segmentos distales de los catéteres.

10. Monitorización


Por lo general el sellado del catéter es una opción menos segura que la retirada del mismo, por lo que debe monitorizarse estrechamente al paciente para diagnosticar precozmente el fallo del tratamiento (fiebre o bacteriemia persistentes a las 72 horas de inicio del tratamiento antibiótico) o la aparición de complicaciones: sepsis grave, shock séptico, superinfecciones, emergencia de resistencia, toxicidad sistémica (considerar la medición de niveles de glucopéptido o aminoglucósido en tratamientos prolongados, ya que a pesar de todas las precauciones puede haber fuga del antibiótico a la circulación general).

11. Evaluación al finalizar el tratamiento


72 horas después de la última dosis de sellado y del tratamiento sistémico se extraerán hemocultivos por cada luz del catéter o por el reservorio y uno por venopunción periférica. La negatividad de los cultivos y la ausencia de fiebre u otros signos de bacteriemia/sepsis por catéter a pesar de su uso para la administración de fluidos u otra medicación definen el éxito del tratamiento conservador. En caso contrario el catéter será retirado.
Para poder asegurar que el tratamiento ha sido efectivo el paciente debería permanecer libre de enfermedad (ausencia de fiebre directamente atribuible al mismo microorganismo que se había aislado) durante el mes siguiente a la finalización del tratamiento.

12. Aclaraciones


Existe controversia sobre numerosos aspectos de este tratamiento, para los que no se dispone de suficiente evidencia.
En algunos pacientes seleccionados con antecedentes de múltiples bacteriemias relacionadas con catéter puede considerarse el sellado con fines preventivos, pero ésta no debe considerarse una práctica habitual. Puede valorarse el sellado preventivo en pacientes con bacteriemias de repetición una vez descartado un foco endovascular o metastásico a distancia.
Es un tratamiento complementario y no sustitutivo a la antibioterapia sistémica.
Contraindicaciones por patógeno: S. aureus, S. lugdunensis, Pseudomonas, Acinetobacter y otros bacilos Gram negativos no fermentadores y bacilos Gram negativos multirresistentes, micobacterias y hongos. La fungemia relacionada con catéter es criterio de retirada salvo causa de fuerza mayor. También debe considerarse con patógenos poco virulentos pero de difícil erradicación como Propionibacterium y otros anaerobios, aunque antes hay que descartar que no sean contaminantes e individualizar.
En patógenos como enterococos o bacilos Gram negativos o bacilos Gram positivos, la estrategia a seguir no está clara, y debe individualizarse en cada situación (cada enfermo y cada aislado microbiano).
En los pacientes sometidos a hemodiálisis debe tenerse en cuenta que las bacteriemias con frecuencia se deben a S. aureus. En los pacientes en tratamiento con nutrición parenteral total son frecuentes las candidemias.
En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina la solución no incluirá dicho fármaco.

13. Esquema de actuación


1.     ¿Hay bacteriemia confirmada o la sospecha es alta?
2.     ¿Está la bacteriemia relacionada con el catéter?
3.     Si es así: ¿hay contraindicaciones al mantenimiento del catéter?: retirar en tal caso
4.     ¿Se plantea el mantenimiento del catéter?: Interconsulta al equipo de sepsis
a.     Diagnóstico de bacteriemia relacionada con el catéter sin su retirada; valoración de focos alternativos
b.     Tratamiento antibiótico de la bacteriemia
c.     Sellado del catéter

14. Bibliografía


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