Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
4.7. Sellado de catéteres
Sellado antibiótico (tratamiento endoluminal) de catéteres venosos
centrales de larga duración (CVCLD)
1. Introducción.
Objetivo
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2. Diagnóstico
de bacteriemia relacionada con catéter
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3.
Contraindicaciones al mantenimiento del catéter
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4. Indicaciones
del sellado de catéteres
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5. Duración
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6. Solución a
instilar
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7. Antibióticos
recomendados
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8. Preparación
y dispensación
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9. Técnica del
sellado antibiótico
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10.
Monitorización
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11. Evaluación
al finalizar el tratamiento
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12.
Aclaraciones
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13. Esquema de
actuación
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14.
Bibliografía
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1. Introducción
En las bacteriemias relacionadas con
catéter (BRC) confirmadas, los catéteres venosos centrales de corta duración y
los catéteres venosos centrales de inserción periférica deben ser retirados.
En el caso de los CVCLD tunelizados o
implantables que se utilizan para tratamientos prolongados con quimioterapia,
nutrición parenteral y hemodiálisis, la retirada puede no ser fácil. La
retirada inapropiada de un CVCLD conlleva riesgos. La decisión de un
tratamiento conservador o su retirada debe ser ponderada cuidadosamente
teniendo en cuenta: la certeza de la documentación o en su defecto el grado de
sospecha de bacteriemia relacionada con dicho catéter; la gravedad de la
infección; la existencia o no de bacteriemia de brecha o de complicaciones
sépticas (tromboflebitis supurada, tunelitis, infección del punto de entrada o
celulitis, endocarditis infecciosa, osteomielitis u otras metástasis sépticas),
y el microorganismo causal (si tiende a metastatizar con facilidad o no; si es
de erradicación difícil).
Cuando se opte por conservar el catéter, el
tratamiento local siempre se acompañará de tratamiento sistémico
(preferiblemente administrado por el catéter con sospecha/confirmación de
infección). A su vez el sistémico siempre debe acompañarse de tratamiento local,
que debe iniciarse lo antes posible para tener alguna oportunidad de erradicar
la población bacteriana de la biopelícula formada en la luz del catéter.
El tratamiento local con sellado
antibiótico esta indicado para dispositivos intravasculares “permanentes”. Es
recomendable la preparación de las soluciones antibióticas en condiciones de
asepsia y la normalización de su administración.
El objetivo de este protocolo es describir
el procedimiento para el tratamiento antibiótico local (en la luz del catéter)
en pacientes con alta sospecha o evidencia de bacteriemia relacionada con
catéter venoso central de larga duración, cuando éste no se puede reemplazar o
hasta que el reemplazo pueda realizarse, siempre que no haya contraindicaciones
para el mantenimiento del catéter
2. Diagnóstico de bacteriemia relacionada con
catéter
En la mayoría de las bacteriemias que
ocurren en pacientes portadores de CVCLD el foco no es el catéter, y en esos
casos no está indicada su retirada. Sin embargo, el catéter puede colonizarse e
infectarse secundariamente, por lo que en cualquier paciente con bacteriemia o
sospecha de ella que porte un CVCLD el tratamiento antibiótico debe iniciarse
rápidamente.
En el paciente portador de un CVCLD ante la
sospecha de BRC, ésta se debe investigar sin la retirada del catéter (salvo
ante indicación de retirada urgente), mediante las siguientes técnicas:
1. Hemocultivos
diferenciales. Se tomará una tanda de hemocultivos de cada luz del catéter
(del reservorio en el caso de los implantados) y al menos una tanda de una vena
periférica, no cateterizada, al mismo tiempo. Debe extremarse la precaución en
el etiquetado de cada frasco para que pueda interpretarse la posible diferencia
temporal de crecimiento y remitirse inmediatamente a laboratorio. Debe
realizarse inmediatamente antes de iniciar la antibioticoterapia empírica. Debe
cumplirse con las medidas de asepsia y recomendaciones estándar para evitar la
contaminación de los hemocultivos (incluyendo la limpieza de la piel y las
conexiones con clorhexidina alcohólica o alcohol dejando el tiempo de contacto
necesario para resultar eficaz). El diagnóstico definitivo de BRC sin la
retirada del catéter requiere el crecimiento del mismo microorganismo en
hemocultivos periféricos y extraídos de alguna luz del catéter con diferencial
de crecimiento positivo. Este criterio de tiempo diferencial no es válido en el
caso de levaduras o en bacteriemias polimicrobianas. En nuestro hospital no
disponemos de técnica de lisis-centrifugación, por lo que éste es el método de
referencia y el único para acreditar la existencia de BRC manteniendo el
catéter.
2. Cultivos
superficiales (en los tunelizados) semicuantitativos de la piel alrededor
del punto de inserción (en los 2 centímetros circundantes al punto de entrada)
del catéter con una torunda de algodón, y del interior de todas las conexiones
con sendas torundas de alginato, extremando las precauciones para no contaminar
con esta manipulación. Esta técnica no tiene valor predictivo positivo pero sí
altísimo valor predictivo negativo (menos de 15 ufc/placa en piel y en conexión
prácticamente descarta el catéter como origen de la bacteriemia).
3. Cultivo
de exudado del punto de salida del catéter si existiera supuración, aunque
en este caso debe procederse a su retirada.
3. Contraindicaciones al mantenimiento del catéter
Ante confirmación de BRC o elevada sospecha
en pacientes portadores de CVCLD, se debe retirar éste en las siguientes
circunstancias:
· Infección del reservorio y/o del túnel subcutáneo (signos
inflamatorios, exudado purulento, aislamiento de microorganismos en recuento
significativo)
· Complicaciones sépticas locales (tromboflebitis, absceso).
· Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, embolismos
pulmonares, endoftalmitis, osteomielitis, etc.)
· Sepsis grave o shock séptico
· Bacteriemia persistente (nueva tanda de hemocultivos positivos) tras
72 horas de tratamiento correcto
Bacteriemia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus
lugdunensis, Candida y otros
hongos, Pseudomonas, micobacterias, Bacillus spp, Propionibacterium spp y otros bacilos Gram negativos no
fermentadores o multirresistentes (ver aclaraciones)
4. Indicaciones del sellado de catéteres
· Paciente clínica y hemodinámicamente estable
· Catéteres de larga duración (más de 14 días): tunelizados (Broviac,
Groshong, Quinton, Hickman) y no tunelizados o puertos subcutáneos (“reservorios”
-port-a-cath-)
· Ausencia de criterios de retirada del catéter (punto 3)
5. Duración
Los antibióticos con actividad dependiente
de tiempo deben permanecer en contacto con la biopelícula el mayor tiempo
posible. En el caso de glucopéptidos y betalactámicos se debe mantener el
sellado al menos 12 horas diarias (en determinados pacientes o con soluciones
menos estables puede ser preciso mantenerlo menos tiempo, pero preferentemente
deberán evitarse los antibióticos poco estables). Si no es posible mantenerlo
durante el tiempo suficiente porque sea imprescindible el uso del catéter,
pueden valorarse otras opciones. Los antibióticos concentración dependientes,
como los aminoglucósidos, pueden ser efectivos con tiempos de contacto más
cortos. Los antimicrobianos con efecto postantibiótico significativo pueden
requerir menores concentraciones intraluminales. Se recomienda interconsulta al
equipo de sepsis.
Duración del tratamiento: generalmente 7-14
días. La duración puede ser más prolongada por determinadas características del
paciente, la evolución clínica y/o el patógeno. En el caso de patógenos como S. aureus o Candida en los muy excepcionales casos en que el catéter no se
retire -ya que estos microorganismos son considerados una contraindicación para
mantener el catéter-, el sellado siempre tendrá una duración de al menos 28
días.
6. Solución a instilar
No existe consenso sobre pautas o
concentraciones óptimas, ni sobre la estabilidad de las mezclas. En general, la
solución del antibiótico elegido tendrá una concentración muy elevada. La
adición de heparina a la solución del antibiótico tiene como objetivo mejorar
la penetración en el biofilm bacteriano, y está contraindicada en pacientes con
alergia o trombocitopenia asociada a heparina. En todos los casos se debe de
valorar la estabilidad de la mezcla atendiendo a criterios físico-químicos. La
heparina presenta incompatibilidad con las soluciones de amikacina y etanol y
es poco estable con amikacina. Por este motivo, los preparados para sellado de
catéteres preparados en el Servicio de Farmacia del hospital no contienen heparina.
En todos los casos hay que tener en cuenta posibles reacciones de hipersensibilidad
previas a cualquiera de los componentes de la mezcla.
Se usará un volumen suficiente para
rellenar y permanecer en la luz del catéter (3 ml en general basta para la mayoría de los catéteres) sin
alcanzar el torrente sanguíneo en lo posible (existe el riesgo teórico de
formación de microprecipitados y microembolismos o inducción de reactivos
tóxicos, aunque en la práctica los problemas relacionados con este tratamiento
son poco frecuentes).
No hay criterio establecido de cuál es la
concentración final ideal en la luz del catéter, pero se recomienda que supere
muy ampliamente (idealmente más de 1.000 veces) la CMI para la forma
planctónica del microorganismo, sobre todo con determinados antibióticos como
la vancomicina.
7. Antibióticos recomendados
En la mayoría de las ocasiones, el sellado
se indicará una vez confirmada la BRC
(no está indicado en cualquier bacteriemia o en cualquier fiebre en paciente
portador de catéter). En el momento de la prescripción generalmente conoceremos
si el aislado es un Gram positivo o un Gram negativo. No obstante el sellado
también puede estar indicado antes de la confirmación de la bacteriemia si la sospecha clínica de BRC es elevada,
siempre y cuando se extraigan previamente las muestras necesarias de forma
idónea para llegar a su diagnóstico con posterioridad (debe asegurarse que se
han seguido de forma estricta las recomendaciones de extracción de hemocultivos
y éstos han llegado a laboratorio, o será imposible diagnosticar o descartar
BRC una vez iniciado el tratamiento antibiótico).
El antibiótico ideal debería ser estable y
activo frente a la biopelícula. Teniendo en cuenta la sensibilidad de los
aislamientos del Hospital Infanta Leonor y su área de influencia (2012-2013),
según el microorganismo sospechado o aislado, los fármacos empíricos más
recomendables en nuestro hospital en este momento son vancomicina y amikacina.
El uso de otros antibióticos distintos a los mencionados se reserva para
casos en los que el microorganismo
identificado o las características del paciente lo hagan recomendable o bien
por motivos de alergia o intolerancia a los de primera elección o cuando las
circunstancias hagan aconsejable que se utilice el mismo antibiótico que por
vía sistémica. Cuando se plantee el uso de otros antibióticos, se recomienda la
interconsulta al equipo de sepsis.
El sellado antiséptico de catéteres con etanol se podrá emplear solo en
catéteres de silicona, cuando existe
alta sospecha de bacteriemia relacionada con catéter pero no se dispone de
información microbiológica definitiva. Cuando se sella con etanol está
contraindicado el uso concomitante de metronidazol, disulfiram e isoniazida, y
su uso durante el embarazo, lactancia y en neonatos. Asimismo, se debe limitar
su uso en pacientes con disfunción hepática.
En caso de alergia a cualquiera de los
preparados u otras situaciones especiales se recomienda interconsulta al equipo
multidisciplinar de sepsis y al servicio de Alergia.
8. Preparación y dispensación
Las soluciones de antibióticos o
antisépticos para sellado de catéteres ante la sospecha de BRC de larga
duración se preparan y dispensan en el servicio de Farmacia, que dispondrá de
un stock de los siguientes preparados
estándar:
· Solución de vancomicina 10 mg/mL
· Solución de amikacina 10 mg/mL
· Solución de etanol al 70%
Para iniciar el tratamiento se realizará interconsulta al servicio de Farmacia.
En Selene están disponibles los medicamentos “SELLADO ANTIBIÓTICO AMIKACINA”,
“SELLADO ANTIBIÓTICO ETANOL” y “SELLADO ANTIBIÓTICO VANCOMICINA”, para que en
todos los casos se paute en la hoja del tratamiento del paciente, indicando la
duración del tratamiento y el tiempo de sellado.
El servicio de Farmacia enviará la solución
de sellado diariamente acondicionada en unidosis, y se pondrá en contacto con
la unidad de enfermería para proporcionar información inicial y hacer
seguimiento de posibles incidencias. Para cualquier duda o aclaración
relacionada con la solución de sellado, contactar con Farmacia en el 418470.
9. Técnica del
sellado antibiótico
Todo el proceso de sellado debe realizarse
en condiciones de asepsia (higiene de manos idónea, uso de guantes y gasas
estériles), ya que cada manipulación del catéter es en sí misma fuente de
potencial infección adicional.
· Asegurar que se han extraído hemocultivos por cada luz del catéter o
por el reservorio antes del sellado y por venopunción periférica (y no sólo por
catéter o por vena). Asegurar el
correcto etiquetado de cada muestra, que permita identificar la luz de la que
proceden (ver protocolo de hemocultivos PB1).
· Lavar con 10 a 20 ml de suero
salino isotónico cada rama del catéter, utilizando una jeringa para cada rama,
o con 10 ml a través de la aguja en el caso de catéter reservorio.
· Instilar la solución de sellado.
· Clampar la rama al introducir los últimos ml del preparado y poner
tapones.
· Realizar cura aséptica de la zona de inserción.
· Registrar el procedimiento en la historia clínica.
Volumen
final a administrar:
· Catéter central tunelizado: 3 ml por cada luz.
· Catéter reservorio port-a-cath: 3 ml a través de la aguja.
No utilizar el catéter para perfusión de
fármacos o fluidos, salvo el antibiótico sistémico; si es posible para todo lo
demás utilizar un acceso periférico distinto durante los primeros días. En caso
de que no haya vía alternativa antes de su uso se extraerá el sellado
introducido previamente a administrar la siguiente medicación y luego se
volverá a sellar, recomendándose mantener
el sellado al menos 12 horas diarias para garantizar su efectividad. La
solución en cualquier caso debe extraerse por aspiración de forma aséptica y
renovarse como máximo cada 24 horas,
para evitar un descenso de la actividad, que será mayor en los segmentos
distales de los catéteres.
10. Monitorización
Por lo general el sellado del catéter es
una opción menos segura que la retirada del mismo, por lo que debe
monitorizarse estrechamente al paciente para diagnosticar precozmente el fallo
del tratamiento (fiebre o bacteriemia persistentes a las 72 horas de inicio del
tratamiento antibiótico) o la aparición de complicaciones: sepsis grave, shock
séptico, superinfecciones, emergencia de resistencia, toxicidad sistémica
(considerar la medición de niveles de glucopéptido o aminoglucósido en
tratamientos prolongados, ya que a pesar de todas las precauciones puede haber
fuga del antibiótico a la circulación general).
11. Evaluación al finalizar el tratamiento
72 horas después de la última dosis de
sellado y del tratamiento sistémico se extraerán hemocultivos por cada luz del
catéter o por el reservorio y uno por venopunción periférica. La negatividad de
los cultivos y la ausencia de fiebre u otros signos de bacteriemia/sepsis por
catéter a pesar de su uso para la administración de fluidos u otra medicación
definen el éxito del tratamiento conservador. En caso contrario el catéter será
retirado.
Para poder asegurar que el tratamiento ha
sido efectivo el paciente debería permanecer libre de enfermedad (ausencia de
fiebre directamente atribuible al mismo microorganismo que se había aislado)
durante el mes siguiente a la finalización del tratamiento.
12. Aclaraciones
Existe controversia sobre numerosos
aspectos de este tratamiento, para los que no se dispone de suficiente
evidencia.
En algunos pacientes seleccionados con
antecedentes de múltiples bacteriemias relacionadas con catéter puede considerarse
el sellado con fines preventivos, pero ésta no debe considerarse una práctica
habitual. Puede valorarse el sellado preventivo en pacientes con bacteriemias
de repetición una vez descartado un foco endovascular o metastásico a
distancia.
Es un tratamiento complementario y no
sustitutivo a la antibioterapia sistémica.
Contraindicaciones por patógeno: S. aureus, S. lugdunensis, Pseudomonas,
Acinetobacter y otros bacilos Gram
negativos no fermentadores y bacilos Gram negativos multirresistentes, micobacterias
y hongos. La fungemia relacionada con catéter es criterio de retirada salvo
causa de fuerza mayor. También debe considerarse con patógenos poco virulentos
pero de difícil erradicación como Propionibacterium
y otros anaerobios, aunque antes hay que descartar que no sean contaminantes e
individualizar.
En patógenos como enterococos o bacilos
Gram negativos o bacilos Gram positivos, la estrategia a seguir no está clara,
y debe individualizarse en cada situación (cada enfermo y cada aislado microbiano).
En los pacientes sometidos a hemodiálisis
debe tenerse en cuenta que las bacteriemias con frecuencia se deben a S. aureus. En los pacientes en
tratamiento con nutrición parenteral total son frecuentes las candidemias.
En pacientes con trombocitopenia inducida
por heparina la solución no incluirá dicho fármaco.
13. Esquema de actuación
1.
¿Hay bacteriemia confirmada o
la sospecha es alta?
2.
¿Está la bacteriemia
relacionada con el catéter?
3.
Si es así: ¿hay
contraindicaciones al mantenimiento del catéter?: retirar en tal caso
4.
¿Se plantea el mantenimiento
del catéter?: Interconsulta al equipo de
sepsis
a.
Diagnóstico de bacteriemia
relacionada con el catéter sin su retirada; valoración de focos alternativos
b.
Tratamiento antibiótico de la
bacteriemia
14. Bibliografía
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