Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

4.06. Bacteriemia relacionada con catéter

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

4.6.  Bacteriemia relacionada con catéter


Índice de contenidos


1. Introducción
2. Definiciones
3. Alertas
4. Tratamiento estándar sistémico empírico
5. Tratamiento local cuando se conserva el catéter
6. Indicaciones de retirada de catéter
7. Investigación microbiológica
8. Fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas
9. Otras pruebas
10. Aislamiento
11. Bibliografía



1. Introducción


La bacteriemia relacionada con catéter venoso central (CVC) es una causa fundamental de sepsis nosocomial o relacionada con cuidados sanitarios, con graves consecuencias en términos de morbilidad, mortalidad y coste.
El riesgo de bacteriemia relacionada con catéter venoso periférico (CVP) es menor, pero dado que se emplean con mayor frecuencia el número total de casos de bacteriemia es igualmente elevado.
Los síntomas y signos de la bacteriemia relacionada con catéter venoso central son escasamente sensibles y específicos. La ausencia de signos locales no excluye en modo alguno el diagnóstico, y son infrecuentes con determinados tipos de catéteres como los de tipo reservorio.

2. Definiciones


·       Colonización significativa del catéter: ³ 15 ufc por placa en cultivo semicuantitativo o >100 ufc/ml en cultivo cuantitativo de un segmento del catéter de 5 cm de longitud.
·       Infección del sitio de inserción: eritema, sensibilidad, induración o supuración en los 2 centímetros de piel circundantes al punto de entrada del catéter.
·       Infección del bolsillo: eritema o necrosis de la piel que cubre el reservorio de un catéter totalmente implantado o exudado purulento en el bolsillo subcutáneo que contiene el reservorio.
·       Infección del túnel (tunelitis): eritema, sensibilidad e induración de los tejidos que se extienden sobre un catéter tunelizado y en los 2 centímetros circundantes el sitio de salida.
·       Bacteriemia (o fungemia) relacionada con catéter (BRC): ver definiciones de diagnóstico de confirmación en el apartado de diagnóstico microbiológico.

3. Alertas


      Los cultivos de las puntas de los CVC retirados por sospecha de infección son negativos en más del 50% de las ocasiones. Tan importante es el adecuado manejo de un dispositivo endovascular cuando está relacionado con la infección como no retirar innecesariamente un catéter, sobre todo cuando son de larga duración o en el caso de los de corta duración cuando el paciente tiene pocas oportunidades para canalizar un nuevo acceso (ej. numerosos accesos previos, problemas trombóticos, pacientes en hemodiálisis…). Es imprescindible un diagnóstico correcto y una valoración individual de cada caso.
      El tratamiento de la BRC en el caso de CVC de larga duración e infección por Candida spp. y otros hongos, por S. aureus o micobacterias, exige la retirada precoz del catéter, aunque existe cierta controversia al respecto. También es recomendable en las infecciones por bacilos Gram negativos multiresistentes y/o productores de biopelícula (ej. P. aeruginosa). Además se retirará normalmente en el caso de P. acnes, Micrococcus, Bacillus… (una vez descartado que se trate de contaminación). Para el resto de los patógenos en el caso de catéteres de larga duración se requiere valoración individual.
      En el caso de CVC de corta duración además de lo anterior se recomienda retirar ante cualquier bacilo Gram negativo y Enterococci (aunque debe reconsiderarse si es difícil obtener un nuevo acceso en un paciente en concreto). Es realidad, sólo se considerará mantener el catéter en el caso de Staphylococci coagulasa negativa, cuando no se pueda o no sea aconsejable retirarlo en ese momento. En el caso del resto de patógenos si es imposible la retirada y sólo cabe el cambio con guía, debe retirarse y enviarse a cultivo.
      El aislamiento de un microorganismo en la punta del catéter exclusivamente no indica bacteriemia sino colonización. No obstante, algunos estudios demuestran que con ciertos patógenos (ej. S. aureus y A. baumanii) esta colonización se asocia a un riesgo alto de desarrollo de bacteriemia aun no estando presente ésta en el momento de la retirada.
      No deben cultivarse los catéteres retirados por rutina, si no hay sospecha de infección.
      Si se ha cultivado un catéter sin existir sepsis o bacteriemia y hay crecimiento, a menudo no requiere tratamiento, aunque hay que valorar cada paciente y cada microorganismo.
      Si se ha cultivado un catéter por existir sepsis y hay crecimiento se recomienda tratamiento en todos los casos aun en ausencia de bacteriemia.
      No todas las infecciones locales requieren la retirada del catéter: las superficiales no complicadas que cursan sólo con eritema (no hay fiebre u otros síntomas o signos sistémicos, bacteriemia, ni supuración, ni absceso) el tratamiento inicialmente se realizará con antimicrobianos tópicos (tras obtener cultivo de piel en el punto de inserción) y se vigilará estrechamente para decidir si requiere tratamiento sistémico o incluso retirada del catéter si aun no habiendo bacteriemia o sepsis no se resuelve con antibioterapia sistémica. En caso de que sí se retire el catéter, en inmunocompetentes, en este  caso de infección meramente superficial no se requiere dicho tratamiento tópico.

4. Tratamiento estándar sistémico empírico


·       El tratamiento debe iniciarse inmediatamente cuando exista sospecha, tras la extracción de las muestras pertinentes, retirándolo posteriormente si los hemocultivos son negativos o ajustándolo acorde al foco alternativo.
·       Aunque la principal causa de BRC son los Gram positivos, en concreto los Staphylococci coagulasa negativa, en un primer momento debe garantizarse cobertura tanto de Gram positivos como de Gram negativos y en algunos pacientes también frente a Candida.
·       Para el tratamiento dirigido consultar el apartado del PNT correspondiente.
·       En caso de que el filtrado glomerular estimado sea inferior a 60 ml/min/m2 se deben realizar los ajustes que correspondan en las dosis y/o intervalos abajo indicados.
4.1. Gram positivos
·       VANCOMICINA 15-20 mg/kg cada 8-12 horas, intravenosa si la función renal es estable (normal o alterada). Ajuste en función de niveles en valle, para mantener una concentración en torno a 15-20 mg/L.
·       DAPTOMICINA 6-10 mg/kg cada 24 horas intravenosa si la función renal no es estable o hay antecedente de aislamiento de SARM con sensibilidad disminuida a glucopéptidos o de tratamiento previo reciente con glucopéptidos. No administrar si hay sospecha (por datos previos o actuales) de BRC por E. faecium o que no pueda descartarse neumonía además de la BRC, donde daptomicina no es activa.
·       LINEZOLID 600 mg cada 12 horas intravenoso. En sospecha de SARM y posible foco pulmonar además de la BRC.
4.2. Gram negativos
·       MEROPENEM 1 g cada 8 horas intravenoso
·       IMIPENEM 500 mg cada 6 horas intravenoso
·       PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4/0,5 g cada 8 horas inravenosa. Si la presencia de enterobacterias productoras de BLEE es probable pero se opta por piperacilina/tazobactam por otro motivo (ej. fracaso previo de carbapenémico, intolerancia a carbapenémico, efectos adversos neurológicos graves) se recomienda asociar amikacina hasta obtener mayor información.
·      AMIKACINA 15 mg/kg/día en dosis única. Preferiblemente no como primera opción en monoterapia. En pacientes neutropénicos, graves o cualquiera con sospecha o factores de riesgo de infección por P. aeruginosa, puede asociarse al tratamiento con carbapenémico.
4.3. Candida
·       La cobertura empírica de una posible candidemia relacionada con catéter se valora en cada paciente individual; lo habitual es iniciar el tratamiento antifúngico cuando se sabe que el paciente tiene una fungemia, antes de conocerse la especie causante de la misma y su sensibilidad a antifúngicos. El riesgo de candidemia es mayor y el tratamiento empírico se plantea cuando coinciden simultáneamente múltiples factores de riesgo de candidiasis invasora en un paciente portador de un catéter venoso central: nutrición parenteral total, cirugía gastrointestinal mayor (especialmente si cursa con complicaciones), antibioticoterapia de amplio espectro prolongada o repetida, multicolonizados por Candida y elevada puntuación en Candida score en general, pacientes oncohematológicos y traspantados con fiebre prolongada que persiste a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro.
·       Las dos especies de Candida más frecuentes en candidemia (C. albicans y C. parapsilosis) son sensibles a fluconazol, pero el resto (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, etc.) son resistentes a azoles. La exposición previa a azoles aumenta el riesgo de que la candidemia se deba a especies de Candida resistentes a fluzonazol. Por su parte, las equinocandinas presentan un riesgo significativo de no ser activas frente a C. parapsilosis. por lo que en nuestro medio el antifúngico con mayor actividad en fungemias y el más recomendable antes de conocer la especie de Candida y el antifungograma es la anfotericina B liposomal.
·       En pacientes sin criterios de gravedad y no expuestos a azoles en los tres meses previos, ni colonizados previamente por especies resistente a azoles:
o   FLUCONAZOL 800 mg cada 24 horas el primer día y 400 mg cada 24 horas desde el segundo, intravenoso.
·       Resto de pacientes:
o   Primera elección: ANFOTERICINA B LIPOSOMAL, 3-5 mg/kg cada 24 horas, intravenosa.
o   Tratamiento alternativo: equinocandinas:
§  CASPOFUNGINA 70 mg cada 24 horas el primer día, 50 mg cada 24 horas desde el segundo día, intravenosa.
§  ANIDULAFUNGINA 200 mg cada 24 horas el primer día, 100 mg cada 24 horas desde el segundo día, intravenosa.
§  MICAFUNGINA 100 mg cada 24 horas intravenosa.
4.4. Duración del tratamiento
Salvo existencia de endocarditis u otras complicaciones.
·       La duración del tratamiento cuenta a partir del primer día en que los hemocultivos son estériles, aunque no está definido que sea necesario este control en todos los patógenos.
·       Debe realizarse un primer control a las 48-72 horas de iniciar el tratamiento antibiótico, y si el catéter se retira a las 72 horas de la retirada.
·       Ante bacteriemia o fungemia persistentes, tromboflebitis supurada o endocarditis la duración de tratamiento será de 4 a 6 semanas. En casos de osteomielitis por BRC al menos 6 a 8 semanas; en casos de otros implantes metastásicos se individualizará en función del control de ese foco secundario.
·       Si existe un foco adicional para la bacteriemia (bacteriemias inicialmente secundarias con colonización posterior de catéter) se individualizará así mismo en función del control del foco.
·       Staphylococci coagulasa negativos:
o   Si no se retira el catéter: 10 a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
o   Si se retira el catéter: 5 a 7 días de tratamiento sistémico. En pacientes inmunocompetentes y sin otros materiales (ej, prótesis articulares) podría ser suficiente con la retirada del catéter, pero dada la posibilidad de existencia de factores de riesgo inadvertidos parece más seguro realizar un tratamiento corto.
·       S. aureus:
o   Si se ha producido la erradicación (hemocultivos negativos) en menos de 72 horas tras la retirada del catéter y el inicio de la antibioticoterapia: 10-14 días.
·       Enterococci spp:
o   Si se retira el catéter: 7-14 días.
o   Si no se retira el catéter: 10 a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
·       Bacilos Gram negativos
o   Si se retira el catéter: 7-14 días.
o   Si no se retira el catéter: 10 a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
·       Candida spp: 14 días tras el primer hemocultivos negativo. 4 semanas en caso de afectación ocular.

5. Tratamiento local cuando se conserva el catéter


Iniciar siempre que se decida intentar conservar un catéter venoso central de larga duración.
Consultar el tema de sellado de catéter (4.7).

6. Indicaciones de retirada del catéter

6.1. Catéteres de corta duración


Incluye catéteres venosos centrales de corta duración, catéteres venosos centrales de inserción periférica (DRUM, PICC), catéteres venosos periféricos (cortos y de línea media), catéteres arteriales.
·       BRC cierta o con alta sospecha clínica aun siendo los resultados negativos: retirar siempre, salvo imposibilidad práctica para ello.
·       Ausencia de BRC pero existencia de signos locales de infección: retirar.

6.2. Catéteres venosos centrales de larga duración


BRC no tratable con método conservador (tratamiento sistémico y sellado):
·       Infección del reservorio y/o del túnel subcutáneo (signos inflamatorios, exudado purulento, aislamiento de microorganismos en recuento significativo)
·       Complicaciones sépticas locales (tromboflebitis, absceso)
·       Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, embolismos pulmonares, endoftalmitis, osteomielitis, etc.)
·       Sepsis grave o shock séptico
·       Bacteriemia persistente (nueva tanda de hemocultivos positivos) a pesar de tratamiento correcto
·       Bacteriemia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Candida y otros hongos, Pseudomonas y otros BGN no fermentadores o multirresistentes

7. Investigación microbiológica

7.1. Diagnóstico con conservación del catéter


·       El aislamiento del mismo patógeno en hemocultivos por venopunción periférica y a través del catéter no implica que el origen sea necesariamente el catéter.
·       Para asegurar que se trata de BRC existen varios métodos de referencia.
o   Cultivos cuantitativos diferenciales, que no utilizamos en los hospitales de Vallecas
o   En nuestro centro utilizamos el tiempo diferencial de crecimiento o diferencia de tiempo hasta la positividad o hemocultivos diferenciales de tiempo (³ 2 horas), prueba de mayor sensibilidad y VPN que los cultivos cuantitativos, aunque con menor especificidad. Para ello deberán extraerse al mismo tiempo (con exactamente el mismo volumen de sangre en cada frasco), y correctamente etiquetados se remitirán inmediatamente al laboratorio, indicando “sospecha de sepsis por catéter”. La falta de rotulación de a qué muestra corresponde cada hemocultivo impide realizar el diagnóstico. Este método no es válido para levaduras o bacteriemias polimicrobianas. Se extraen:
§  Al menos una tanda o set (un frasco con medio de aerobios y otro frasco con medio de anaerobios) mediante punción de una vena periférica en la que no haya un angiocatéter.
§  Una tanda o set por cada luz de cada catéter venoso central que porte el paciente. En los catéter multilumen, no extraer una tanda por todas las luces del catéter deja sin diagnosticar un número considerable de bacteriemias.
·       Los cultivos superficiales semicuantitativos de la piel pericatéter (los 2 cm que rodean al sitio de inserción) con torunda de algodón y el interior de todas las conexiones con torunda de alginato tienen un muy elevado valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo. No son recomendables como único método, pero de ser negativos prácticamente descartan la existencia de colonización del catéter y de BRC.

7.2. Diagnóstico con retirada del catéter


·       De certeza:
o   Requiere el aislamiento del mismo microorganismo en al menos un hemocultivo tomado por venopunción y en el cultivo semicuantitativo (³ 15 ufc por placa) o cuantitativo (>100 ufc/ml) de la punta del catéter retirado. En el caso del cultivo cuantitativo recuentos menores del punto de corte indicado demandan una evaluación exhaustiva del caso antes de descartarlo definitivamente como contaminación.
o   En el caso de catéteres reservorio se debe remitir además de la punta del catéter el reservorio, que deberá manipularse asépticamente e introducirse en un contenedor estéril.
o   En el caso de catéteres arteriales pulmonares: cultivo semicuantitativo de la punta del introductor.
·       De sospecha o probable
o   En ausencia de cultivo de catéter. Cuadro clínico de sepsis sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, que se resuelve en las 48 horas que suceden a la retirada del catéter.

7.3. Diagnóstico de complicaciones locales

·       Cultivo del exudado por el punto de entrada o de un absceso drenado de un reservorio.  En caso de tratarse del mismo microorganismo que el aislado de un hemocultivo periférico es muy indicativo de BRC.

8. Infección de fístulas arterio-venosas autólogas o protésicas


La bacteriemia relacionada con fístulas autólogas o prótesicas es mucho menos frecuente (unas diez veces menos) que la asociada a catéteres tunelizados para diálisis.
Ante dudas sobre la indicación de tratamiento quirúrgico, cursar interconsulta urgente a Cirugía Vascular (remisión urgente al Hospital Gregorio Marañón tras extracción de hemocultivos e inicio de tratamiento antibiótico empírico).

8.1. Autólogas


La infección precoz de las fístulas arteriovenosas autólogas (FAV) es infrecuente. El tratamiento antibiótico es el mismo reseñado en apartados anteriores, teniendo en cuenta siempre que en los pacientes en diálisis es muy frecuente la infección por S. aureus en general y resistente a la meticilina en particular. La duración del tratamiento varía en función de la extensión y las complicaciones del proceso.
·       Afectación localizada del punto de punción: dos semanas.
·       Presencia de bacteriemia u otras complicaciones sistémicas: cuatro a seis semanas.
·       Infección con gravedad local (absceso, celulitis, aneurisma infectado, trombo infectado): seis semanas y valorar revisión quirúrgica y si procede resección de la fístula
·       Bacteriemia persistente, endocarditis infecciosa o metástasis extravasculares: tratamiento prolongado y resección de la fístula.

8.2. Protésicas


La infección de una FAV protésica demanda antibioterapia durante cuatro a seis semanas, asociada habitualmente a la resección parcial o total de la misma.
·       En la infección subcutánea o de una porción localizada de la prótesis, la resección parcial (del segmento infectado) es el tratamiento quirúrgico de elección. En casos seleccionados de abscesos bien circunscritos puede ser suficiente con incisión y drenaje. No obstante la frecuencia de recidivas es elevada y requiere un seguimiento estrecho.
·       La infección grave (absceso, celulitis, aneurisma infectado, trombo infectado, bacteriemia persistente, endocarditis infecciosa o metástasis extravasculares), precisan frecuentemente la resección radical de la prótesis.

9. Otras pruebas


1.     Imagen: radiografía de tórax PA y L
2.     Analítica: perfil de sepsis (consultar PNT de sepsis)
3.     Adicionales:
   Sospecha/cribado de endocarditis (consultar protocolo de endocarditis)
   Ecocardiograma transtorácico seguido o no de transesofágico:
    Controversias sobre indicación sistemática en S. aureus y Candida
    Cuando se haya producido demora del inicio de tratamiento correcto, sobre todo en S. aureus y hongos
    Cuando exista bacteriemia persistente sobre todo si se ha retirado el catéter
   Sospecha de otras complicaciones locales o metástasis sépticas:
   Ecografía de troncos supra-aórticos
   Ecografía hepato-esplénica
   TAC craneal
   Funduscopia: sistemáticamente en fungemia durante la primera semana de tratamiento
   Otras en función de la sospecha: ecografía/RM articular, etc.
   Sospecha de que el catéter intravascular se ha colonizado secundariamente a otra infección en un foco distante (consultar el PNT correspondiente)

10. Aislamiento


1.     Cursar interconsulta a Medicina Preventiva en caso de infección por bacilo Gram negativo productor de BLEE o carbapenemasa, bacilo gram negativo no fermentador multirresistente o S. aureus resistente a meticilina.
2.     En caso de descubrir el caso durante la jornada de tarde o fin de semana, adoptar las precauciones de contacto vigentes, explicar el motivo al paciente y cursar siempre interconsulta a Medicina Preventiva.

11. Bibliografía


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