Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
4.6. Bacteriemia relacionada con
catéter
Índice de contenidos
1. Introducción
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2. Definiciones
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3. Alertas
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4. Tratamiento
estándar sistémico empírico
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5. Tratamiento
local cuando se conserva el catéter
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6. Indicaciones
de retirada de catéter
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7.
Investigación microbiológica
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8. Fístulas
arterio-venosas autólogas y protésicas
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9. Otras
pruebas
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10. Aislamiento
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11.
Bibliografía
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1. Introducción
La bacteriemia relacionada con catéter venoso
central (CVC) es una causa fundamental de sepsis nosocomial o relacionada con
cuidados sanitarios, con graves consecuencias en términos de morbilidad,
mortalidad y coste.
El riesgo de bacteriemia relacionada con
catéter venoso periférico (CVP) es menor, pero dado que se emplean con mayor
frecuencia el número total de casos de bacteriemia es igualmente elevado.
Los síntomas y signos de la bacteriemia
relacionada con catéter venoso central son escasamente sensibles y específicos.
La ausencia de signos locales no excluye en modo alguno el diagnóstico, y son
infrecuentes con determinados tipos de catéteres como los de tipo reservorio.
2. Definiciones
· Colonización significativa
del catéter: ³ 15 ufc por placa en cultivo semicuantitativo o >100 ufc/ml en cultivo
cuantitativo de un segmento del catéter de 5 cm de longitud.
· Infección del sitio de
inserción: eritema, sensibilidad, induración o
supuración en los 2 centímetros de piel circundantes al punto de entrada del
catéter.
· Infección del bolsillo: eritema o necrosis de la piel que cubre el reservorio de un catéter
totalmente implantado o exudado purulento en el bolsillo subcutáneo que
contiene el reservorio.
· Infección del túnel
(tunelitis): eritema, sensibilidad e
induración de los tejidos que se extienden sobre un catéter tunelizado y en los
2 centímetros circundantes el sitio de salida.
· Bacteriemia (o fungemia)
relacionada con catéter (BRC): ver
definiciones de diagnóstico de confirmación en el apartado de diagnóstico
microbiológico.
3. Alertas
● Los cultivos de las puntas de los CVC retirados por sospecha de
infección son negativos en más del 50% de las ocasiones. Tan importante es el
adecuado manejo de un dispositivo endovascular cuando está relacionado con la
infección como no retirar
innecesariamente un catéter, sobre todo cuando son de larga duración o en
el caso de los de corta duración cuando el paciente tiene pocas oportunidades
para canalizar un nuevo acceso (ej. numerosos accesos previos, problemas
trombóticos, pacientes en hemodiálisis…). Es imprescindible un diagnóstico
correcto y una valoración individual de cada caso.
● El tratamiento de la BRC en el caso de CVC de larga duración e
infección por Candida spp. y otros
hongos, por S. aureus o
micobacterias, exige la retirada precoz
del catéter, aunque existe cierta controversia al respecto. También es
recomendable en las infecciones por bacilos Gram negativos multiresistentes y/o
productores de biopelícula (ej. P.
aeruginosa). Además se retirará normalmente en el caso de P. acnes, Micrococcus, Bacillus… (una
vez descartado que se trate de contaminación). Para el resto de los patógenos
en el caso de catéteres de larga duración se requiere valoración individual.
● En el caso de CVC de corta duración además de lo anterior se
recomienda retirar ante cualquier bacilo Gram negativo y Enterococci (aunque debe reconsiderarse si es difícil obtener un
nuevo acceso en un paciente en concreto). Es realidad, sólo se considerará
mantener el catéter en el caso de Staphylococci
coagulasa negativa, cuando no se pueda o no sea aconsejable retirarlo en ese
momento. En el caso del resto de patógenos si es imposible la retirada y sólo
cabe el cambio con guía, debe retirarse y enviarse a cultivo.
● El aislamiento de un microorganismo en la punta del catéter
exclusivamente no indica bacteriemia sino colonización. No obstante, algunos
estudios demuestran que con ciertos patógenos (ej. S. aureus y A. baumanii) esta colonización se asocia a un riesgo alto
de desarrollo de bacteriemia aun no estando presente ésta en el momento de la
retirada.
● No deben cultivarse los catéteres retirados por rutina, si no hay
sospecha de infección.
● Si se ha cultivado un catéter sin existir sepsis o bacteriemia y hay
crecimiento, a menudo no requiere tratamiento, aunque hay que valorar cada
paciente y cada microorganismo.
● Si se ha cultivado un catéter por existir sepsis y hay crecimiento se
recomienda tratamiento en todos los casos aun en ausencia de bacteriemia.
● No todas las infecciones locales requieren la retirada del catéter:
las superficiales no complicadas que cursan sólo con eritema (no hay fiebre u
otros síntomas o signos sistémicos, bacteriemia, ni supuración, ni absceso) el
tratamiento inicialmente se realizará con antimicrobianos tópicos (tras obtener
cultivo de piel en el punto de inserción) y se vigilará estrechamente para
decidir si requiere tratamiento sistémico o incluso retirada del catéter si aun
no habiendo bacteriemia o sepsis no se resuelve con antibioterapia sistémica.
En caso de que sí se retire el catéter, en inmunocompetentes, en este caso de infección meramente superficial no se
requiere dicho tratamiento tópico.
4. Tratamiento estándar sistémico empírico
·
El
tratamiento debe iniciarse inmediatamente cuando exista sospecha, tras la
extracción de las muestras pertinentes, retirándolo posteriormente si los
hemocultivos son negativos o ajustándolo acorde al foco alternativo.
·
Aunque la
principal causa de BRC son los Gram positivos, en concreto los Staphylococci coagulasa negativa, en un
primer momento debe garantizarse cobertura tanto de Gram positivos como de Gram
negativos y en algunos pacientes también frente a Candida.
·
Para el
tratamiento dirigido consultar el apartado del PNT correspondiente.
·
En caso de que
el filtrado glomerular estimado sea inferior a 60 ml/min/m2 se
deben realizar los ajustes que correspondan en las dosis y/o intervalos abajo
indicados.
4.1. Gram positivos
· VANCOMICINA 15-20 mg/kg cada 8-12 horas, intravenosa si la función
renal es estable (normal o alterada). Ajuste en función de niveles en valle,
para mantener una concentración en torno a 15-20 mg/L.
· DAPTOMICINA 6-10 mg/kg cada 24 horas intravenosa si la función renal
no es estable o hay antecedente de aislamiento de SARM con sensibilidad
disminuida a glucopéptidos o de tratamiento previo reciente con glucopéptidos.
No administrar si hay sospecha (por datos previos o actuales) de BRC por E. faecium o que no pueda descartarse
neumonía además de la BRC, donde daptomicina no es activa.
· LINEZOLID 600 mg cada 12 horas intravenoso. En sospecha de SARM y
posible foco pulmonar además de la BRC.
4.2. Gram negativos
· MEROPENEM 1 g cada 8 horas intravenoso
· IMIPENEM 500 mg cada 6 horas intravenoso
· PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4/0,5 g cada 8 horas inravenosa. Si la
presencia de enterobacterias productoras de BLEE es probable pero se opta por
piperacilina/tazobactam por otro motivo (ej. fracaso previo de carbapenémico,
intolerancia a carbapenémico, efectos adversos neurológicos graves) se
recomienda asociar amikacina hasta obtener mayor información.
·
AMIKACINA 15 mg/kg/día en dosis
única. Preferiblemente no como primera opción en monoterapia. En pacientes
neutropénicos, graves o cualquiera con sospecha o factores de riesgo de
infección por P. aeruginosa, puede
asociarse al tratamiento con carbapenémico.
4.3. Candida
· La cobertura empírica de una posible candidemia relacionada con
catéter se valora en cada paciente individual; lo habitual es iniciar el
tratamiento antifúngico cuando se sabe que el paciente tiene una fungemia,
antes de conocerse la especie causante de la misma y su sensibilidad a
antifúngicos. El riesgo de candidemia es mayor y el tratamiento empírico se
plantea cuando coinciden simultáneamente múltiples factores de riesgo de
candidiasis invasora en un paciente portador de un catéter venoso central: nutrición
parenteral total, cirugía gastrointestinal mayor (especialmente si cursa con
complicaciones), antibioticoterapia de amplio espectro prolongada o repetida,
multicolonizados por Candida y
elevada puntuación en Candida score
en general, pacientes oncohematológicos y traspantados con fiebre prolongada
que persiste a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro.
· Las dos especies de Candida
más frecuentes en candidemia (C. albicans
y C. parapsilosis) son sensibles a
fluconazol, pero el resto (C. glabrata,
C. tropicalis, C. krusei, etc.) son resistentes a azoles. La exposición previa a
azoles aumenta el riesgo de que la candidemia se deba a especies de Candida resistentes a fluzonazol. Por su
parte, las equinocandinas presentan un riesgo significativo de no ser activas
frente a C. parapsilosis. por lo que
en nuestro medio el antifúngico con mayor actividad en fungemias y el más
recomendable antes de conocer la especie de Candida
y el antifungograma es la anfotericina B liposomal.
· En pacientes sin criterios de gravedad y no expuestos a azoles en los
tres meses previos, ni colonizados previamente por especies resistente a
azoles:
o
FLUCONAZOL 800 mg cada 24 horas
el primer día y 400 mg cada 24 horas desde el segundo, intravenoso.
· Resto de pacientes:
o
Primera elección: ANFOTERICINA
B LIPOSOMAL, 3-5 mg/kg cada 24 horas, intravenosa.
o
Tratamiento alternativo:
equinocandinas:
§ CASPOFUNGINA 70 mg cada 24 horas el primer día, 50 mg cada 24 horas
desde el segundo día, intravenosa.
§ ANIDULAFUNGINA 200 mg cada 24 horas el primer día, 100 mg cada 24
horas desde el segundo día, intravenosa.
§ MICAFUNGINA 100 mg cada 24 horas intravenosa.
4.4. Duración del tratamiento
Salvo
existencia de endocarditis u otras complicaciones.
· La duración del tratamiento cuenta a partir del primer día en que los
hemocultivos son estériles, aunque no está definido que sea necesario este
control en todos los patógenos.
· Debe realizarse un primer control a las 48-72 horas de iniciar el
tratamiento antibiótico, y si el catéter se retira a las 72 horas de la
retirada.
· Ante bacteriemia o fungemia persistentes, tromboflebitis supurada o
endocarditis la duración de tratamiento será de 4 a 6 semanas. En casos de
osteomielitis por BRC al menos 6 a 8 semanas; en casos de otros implantes
metastásicos se individualizará en función del control de ese foco secundario.
· Si existe un foco adicional para la bacteriemia (bacteriemias
inicialmente secundarias con colonización posterior de catéter) se
individualizará así mismo en función del control del foco.
· Staphylococci coagulasa negativos:
o
Si no se retira el catéter: 10
a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
o
Si se retira el catéter: 5 a 7
días de tratamiento sistémico. En pacientes inmunocompetentes y sin otros materiales
(ej, prótesis articulares) podría ser suficiente con la retirada del catéter,
pero dada la posibilidad de existencia de factores de riesgo inadvertidos
parece más seguro realizar un tratamiento corto.
· S. aureus:
o
Si se ha producido la
erradicación (hemocultivos negativos) en menos de 72 horas tras la retirada del
catéter y el inicio de la antibioticoterapia: 10-14 días.
· Enterococci spp:
o
Si se retira el catéter: 7-14
días.
o
Si no se retira el catéter: 10
a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
· Bacilos Gram negativos
o
Si se retira el catéter: 7-14
días.
o
Si no se retira el catéter: 10
a 14 días de tratamiento tanto local como sistémico.
· Candida spp: 14 días tras el primer hemocultivos negativo. 4 semanas en caso
de afectación ocular.
5. Tratamiento local cuando se conserva el catéter
Iniciar
siempre que se decida intentar conservar un catéter venoso central de larga
duración.
Consultar
el tema de sellado de catéter (4.7).
6. Indicaciones de retirada del catéter
6.1. Catéteres de corta duración
Incluye catéteres venosos centrales de
corta duración, catéteres venosos centrales de inserción periférica (DRUM,
PICC), catéteres venosos periféricos (cortos y de línea media), catéteres
arteriales.
· BRC cierta o con alta sospecha clínica aun siendo los resultados
negativos: retirar siempre, salvo imposibilidad práctica para ello.
· Ausencia de BRC pero existencia de signos locales de infección:
retirar.
6.2. Catéteres venosos centrales de
larga duración
BRC no tratable con método conservador (tratamiento
sistémico y sellado):
· Infección del reservorio y/o del túnel subcutáneo (signos
inflamatorios, exudado purulento, aislamiento de microorganismos en recuento
significativo)
· Complicaciones sépticas locales (tromboflebitis, absceso)
· Complicaciones sépticas metastásicas (endocarditis, embolismos
pulmonares, endoftalmitis, osteomielitis, etc.)
· Sepsis grave o shock séptico
· Bacteriemia persistente (nueva tanda de hemocultivos positivos) a
pesar de tratamiento correcto
·
Bacteriemia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus
lugdunensis, Candida y otros hongos, Pseudomonas
y otros BGN no fermentadores o multirresistentes
7. Investigación microbiológica
7.1. Diagnóstico con conservación del
catéter
· El aislamiento del mismo patógeno en hemocultivos por venopunción
periférica y a través del catéter no implica que el origen sea necesariamente
el catéter.
· Para asegurar que se trata de BRC existen varios métodos de
referencia.
o
Cultivos cuantitativos diferenciales,
que no utilizamos en los hospitales de Vallecas
o
En nuestro centro utilizamos el
tiempo diferencial de crecimiento o diferencia de tiempo hasta la positividad o
hemocultivos diferenciales de tiempo (³ 2 horas), prueba de mayor sensibilidad y VPN que los cultivos
cuantitativos, aunque con menor especificidad. Para ello deberán extraerse al
mismo tiempo (con exactamente el mismo volumen de sangre en cada frasco), y
correctamente etiquetados se remitirán inmediatamente al laboratorio, indicando
“sospecha de sepsis por catéter”. La falta de rotulación de a qué muestra
corresponde cada hemocultivo impide realizar el diagnóstico. Este método no es
válido para levaduras o bacteriemias polimicrobianas. Se extraen:
§ Al menos una tanda o set (un frasco con medio de aerobios y otro
frasco con medio de anaerobios) mediante punción de una vena periférica en la
que no haya un angiocatéter.
§ Una tanda o set por cada luz de cada catéter venoso central que porte
el paciente. En los catéter multilumen, no extraer una tanda por todas las
luces del catéter deja sin diagnosticar un número considerable de bacteriemias.
· Los cultivos superficiales semicuantitativos de la piel pericatéter
(los 2 cm que rodean al sitio de inserción) con torunda de algodón y el
interior de todas las conexiones con torunda de alginato tienen un muy elevado
valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo. No son
recomendables como único método, pero de ser negativos prácticamente descartan
la existencia de colonización del catéter y de BRC.
7.2. Diagnóstico con retirada del
catéter
· De certeza:
o
Requiere el aislamiento del
mismo microorganismo en al menos un hemocultivo tomado por venopunción y en el
cultivo semicuantitativo (³ 15 ufc
por placa) o cuantitativo (>100 ufc/ml) de la punta del catéter retirado. En
el caso del cultivo cuantitativo recuentos menores del punto de corte indicado
demandan una evaluación exhaustiva del caso antes de descartarlo
definitivamente como contaminación.
o
En el caso de catéteres
reservorio se debe remitir además de la punta del catéter el reservorio, que
deberá manipularse asépticamente e introducirse en un contenedor estéril.
o
En el caso de catéteres
arteriales pulmonares: cultivo semicuantitativo de la punta del introductor.
· De sospecha o probable
o
En ausencia de cultivo de
catéter. Cuadro clínico de sepsis sin otro foco aparente de infección, con
hemocultivo positivo, que se resuelve en las 48 horas que suceden a la retirada
del catéter.
7.3. Diagnóstico de complicaciones
locales
· Cultivo del exudado por el punto de entrada o de un absceso drenado de
un reservorio. En caso de tratarse del
mismo microorganismo que el aislado de un hemocultivo periférico es muy
indicativo de BRC.
8. Infección de fístulas arterio-venosas autólogas o protésicas
La bacteriemia relacionada con fístulas autólogas o prótesicas es mucho
menos frecuente (unas diez veces menos) que la asociada a catéteres tunelizados
para diálisis.
Ante dudas sobre la indicación de tratamiento quirúrgico, cursar
interconsulta urgente a Cirugía Vascular (remisión urgente al Hospital Gregorio
Marañón tras extracción de hemocultivos e inicio de tratamiento antibiótico
empírico).
8.1. Autólogas
La infección precoz de las fístulas arteriovenosas autólogas
(FAV) es infrecuente. El tratamiento antibiótico es el mismo reseñado en
apartados anteriores, teniendo en cuenta siempre que en los pacientes en
diálisis es muy frecuente la infección por S.
aureus en general y resistente a la meticilina en particular. La duración
del tratamiento varía en función de la extensión y las complicaciones del
proceso.
· Afectación localizada del punto de punción: dos semanas.
· Presencia de bacteriemia u otras complicaciones sistémicas: cuatro a
seis semanas.
· Infección con gravedad local (absceso, celulitis, aneurisma infectado,
trombo infectado): seis semanas y valorar revisión quirúrgica y si procede
resección de la fístula
·
Bacteriemia persistente,
endocarditis infecciosa o metástasis extravasculares: tratamiento prolongado y
resección de la fístula.
8.2. Protésicas
La infección de una FAV protésica demanda antibioterapia
durante cuatro a seis semanas, asociada habitualmente a la resección parcial o
total de la misma.
· En la infección subcutánea o de una porción localizada de la prótesis,
la resección parcial (del segmento infectado) es el tratamiento quirúrgico de
elección. En casos seleccionados de abscesos bien circunscritos puede ser
suficiente con incisión y drenaje. No obstante la frecuencia de recidivas es
elevada y requiere un seguimiento estrecho.
·
La infección grave (absceso, celulitis,
aneurisma infectado, trombo infectado, bacteriemia persistente, endocarditis
infecciosa o metástasis extravasculares), precisan frecuentemente la resección
radical de la prótesis.
9. Otras pruebas
1.
Imagen: radiografía de tórax PA
y L
2.
Analítica: perfil de sepsis
(consultar PNT de sepsis)
3.
Adicionales:
○
Sospecha/cribado de
endocarditis (consultar protocolo de endocarditis)
■ Ecocardiograma transtorácico seguido o no de transesofágico:
● Controversias sobre indicación sistemática en S. aureus y Candida
● Cuando se haya producido demora del inicio de tratamiento correcto,
sobre todo en S. aureus y hongos
● Cuando exista bacteriemia persistente sobre todo si se ha retirado el
catéter
○
Sospecha de otras
complicaciones locales o metástasis sépticas:
■ Ecografía de troncos supra-aórticos
■ Ecografía hepato-esplénica
■ TAC craneal
■ Funduscopia: sistemáticamente en fungemia durante la primera semana de
tratamiento
■ Otras en función de la sospecha: ecografía/RM articular, etc.
○
Sospecha de que el catéter
intravascular se ha colonizado secundariamente a otra infección en un foco
distante (consultar el PNT correspondiente)
10. Aislamiento
1.
Cursar interconsulta a Medicina
Preventiva en caso de infección por bacilo Gram negativo productor de BLEE o
carbapenemasa, bacilo gram negativo no fermentador multirresistente o S. aureus resistente a meticilina.
2.
En caso de descubrir el caso
durante la jornada de tarde o fin de semana, adoptar las precauciones de
contacto vigentes, explicar el motivo al paciente y cursar siempre
interconsulta a Medicina Preventiva.
11. Bibliografía
1.
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice
guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related
infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2009; 49:1-45.
2.
Catton JA, Dobbins BM, Kite P, et al. In situ diagnosis
of intravascular catheter-related bloodstream infection: a comparison of
quantitative culture, differential time to positivity, and endoluminal
brushing. Crit Care Med 2005; 33:787-791
3.
Guembe M, Rodríguez- Créixems M, Carillo CS, Parra AP,
Martín-Rabadán P, Bouza E. How many lumens should be cultured in the
conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect
Dis 2010; 50(12): 1575-1579.
4. Ekkelenkamp MB, van der Bruggen T, van
de Vijver DA, Wolfs TF, Bonten MJ. Bacteremic complications of intravascular
catheters colonized with Staphylococcus aureus Clin Infect Dis 2008; 46:
114–118.
5.
Gruss, E, Corchete E. El catéter venoso central para
hemodiálisis y su repercusión en la morbimortalidad: Nefrología Suplemento
Extraordinario 2012: 3(6): 5-12.
6.
Fysaraki M, Samonis G, Valachis A, et al. Incidence, clinical,
microbiological features and outcome of bloodstream infections in patients
undergoing hemodialysis. Int J Med Sci 2013; 10:1632.
7.
Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci
A, Fouque D, et al. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial
Transplant 2007; 22 (Suppl 2): ii88-ii117
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