Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
4.4. Tratamiento antibiótico dirigido del paciente con bacteriemia
Índice de contenidos
1. Introducción
|
2. Consideraciones
generales
2.1. Conceptos y definiciones
2.2. ¿Tratamiento antibiótico combinado o
monoterapia?
|
3. Bacteriemia
por Staphylococcus aureus sensible
y resistente a meticilina
|
4. Bacteriemia
por Enterococcus faecalis y faecium
|
5. Bacteriemia
por Pseudomonas aeruginosa
|
6. Bacteriemia
por enterobacterias productoras de BLEE
|
7. Bacteriemia
por enterobacterias productoras de carbapenemasas
|
8. Bacteriemia
por microorganismos del grupo ESCPM
|
9. Seguimiento
del paciente con bacteriemia
|
10.
Bibliografía
|
1. Introducción
Más allá de un tratamiento
empírico inicial adecuado, la antibioterapia apropiada y optimizada es
fundamental para disminuir su elevada morbilidad y mortalidad y los costes
asociados.
Las guías de práctica
clínica proponen pautas generales de tratamiento basadas en la evidencia; sin
embargo, para la elección del tratamiento antibiótico más efectivo es
fundamental conocer y tener en cuenta los microorganismos causales y su
sensibilidad a antibióticos en cada área sanitaria particular.
Por los anteriores motivos
se han elaborado estos protocolos de tratamiento antibiótico de las bacteriemias,
adaptados a las características de los hospitales de Vallecas, y teniendo en
cuenta la información microbiológica local.
En este capítulo se presentan pautas
generales de tratamiento antibiótico aplicables a la mayoría de los casos, pero
no incluyen todo el espectro de microorganismos posible ni las múltiples
particularidades que surgen en la práctica clínica diaria, por lo que deben ser
adaptadas a cada paciente individual. Para el tratamiento antibiótico definitivo
de las bacteriemias, se recomienda cursar interconsulta al equipo
multidisciplinar de sepsis (Interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina
Intensiva), o a la interconsulta de enfermedades infecciosas del Servicio de
Medicina Interna.
2. Consideraciones generales
2.1.
Conceptos y definiciones
El requisito
previo para el tratamiento de las bacteriemias es la correcta indicación y
obtención de hemocultivos y la
diferenciación entre bacteriemia
verdadera y contaminación. Ambos aspectos se tratan en otro de los capítulos
de bacteriemias (4.2).
Se denomina tratamiento antibiótico empírico aquél
que se prescribe sin conocimiento de los resultados de cultivo y antibiograma.
Se denomina tratamiento antibiótico correcto aquél
tratamiento empírico que es acorde con las pautas comúnmente aceptadas, las
guías de práctica clínica o los protocolos del hospital. Un tratamiento
antibiótico correcto puede resultar inapropiado, una vez que se conoce el
microorganismo causal. Un tratamiento antibiótico correcto puede resultar
finalmente inapropiado.
Se denomina tratamiento antibiótico apropiado aquél
que es activo in vitro frente al
microorganismo causante de la infección (el microorganismo es “sensible” al
antibiótico en el antibiograma). Sin embargo, un tratamiento antibiótico
apropiado no necesariamente es un buen tratamiento.
Tratamiento antibiótico dirigido es el que se prescribe una vez se conocen los
resultados del cultivo y el antibiograma, esto es, se conoce el microorganismo
que produce la infección y su sensibilidad a distintos antibióticos.
El objetivo
del tratamiento antibiótico dirigido no es solo asegurar un tratamiento
antibiótico apropiado, sino administrar el tratamiento antibiótico más
efectivo, con el espectro más ajustado, el menor riesgo de toxicidad y el menor
coste (directo e indirecto) posible. La optimización
del tratamiento antibiótico implica tener en cuenta además factores como la
dosis, el intervalo de administración y la penetración en los distintos tejidos,
el ajuste de la dosis según la función renal y hepática, la conveniencia o no
de prescribir una combinación sinérgica, de reducir el espectro antibiótico
innecesario (“desescalada”), de pasar a la vía oral cuando la situación lo
permita (“secuenciación”) y la duración correcta del tratamiento.
Así como en
las infecciones graves se aconseja el tratamiento antibiótico empírico de
amplio espectro con dos o más antibióticos hasta conocer los microorganismos
causales, en el tratamiento antibiótico dirigido (una vez que se conoce el
microorganismo causal y se dispone del antibiograma que muestra la sensibilidad
de un antibiótico efectivo) NO se
aconseja como norma el tratamiento antibiótico combinado, salvo en
circunstancias específicas que se detallan en este protocolo.
En infecciones graves en que no hay un
tratamiento dirigido satisfactorio (pan-resistencia o sensibilidad solo a
antibióticos de eficacia limitada) se recomienda la combinación de antibióticos
para mejorar los resultados clínicos, con vigilancia estrecha de la toxicidad
de los mismos. Un ejemplo de ello son las infecciones graves causadas por
enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC).
Este
protocolo se centra en algunas de las infecciones más frecuentes, y no pretende
abarcar todas las posibilidades y variantes clínicas, que son muchas. En
infecciones graves y/o de tratamiento complejo, se recomienda realizar interconsulta al equipo multidisciplinar de
sepsis (ITC sepsis Medicina Interna, ITC sepsis Medicina Intensiva) o a
Infecciosas de Medicina Interna, que colaborarán con el médico responsable en
la valoración clínica y el tratamiento del paciente.
2.2. ¿Tratamiento antibiótico combinado o monoterapia?
Aunque es un
tema controvertido que no está resuelto, la opinión generalizada es que es
preferible la MONOTERAPIA cuando se
dispone de resultados de cultivo y antibiograma y existe un antibiótico
efectivo para el tratamiento de la infección. Ello supone suspender el resto de
antibióticos, efectivos o no (“desescalar”),
y utilizar de entre las opciones disponibles, el antibiótico que siendo
igualmente eficaz presenta un espectro más reducido.
Los objetivos teóricos del tratamiento combinado son
tres:
1. Cuando el tratamiento es empírico,
para aumentar las probabilidades de cubrir el microorganismo causal con un
antibiótico al que sea sensible, es decir, aumentar el espectro y disminuir así
el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado.
2. Para buscar un efecto sinérgico, o
al menos aditivo, frente al microorganismo causal; ello sería especialmente
útil en las fases iniciales del tratamiento de las infecciones graves, que
coinciden en muchos casos con la fase de tratamiento empírico (antes de conocer
los resultados de cultivo y antibiograma), y en las infecciones para las que no
hay un antibiótico único que ofrezca garantías de efectividad.
3. Para disminuir la posibilidad de
aparición de resistencias durante el tratamiento con monoterapia. Ello se ha comprobado
y es práctica habitual en la infección tuberculosa y en la infección por el
VIH, pero no en el resto de infecciones.
Los
principales inconvenientes del tratamiento combinado son:
1.
Aumento de toxicidad
2.
Aumento de la posibilidad de interacciones, incluyendo la inactivación o el
efecto antagónico entre los distintos antibióticos
3.
Aumento de los costes
4.
Aumento de la presión de resistencia sobre la flora del propio individuo y
su entorno
3. Bacteriemia por Staphylococcus
aureus
S. aureus es
responsable de un número importante de infecciones en distintos focos, siendo
los principales: bacteriemia primaria y asociada a catéter, infecciones de piel
y partes blandas, óseas y articulares, neumonía (en especial neumonía
nosocomial y asociada a cuidados sanitarios).
En nuestro
medio el 30% de los S. aureus son
resistentes a meticilina (SARM). De ellos, más de la mitad presentan
sensibilidad disminuida a vancomicina (CMI > 1 y ≤ 2), lo que se ha asociado
con peores resultados clínicos, por lo que se recomienda que las infecciones
por SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina se traten con otro
antibiótico alternativo, aunque formalmente sean sensibles.
Se ha
señalado igualmente que una proporción similar de S. aureus sensibles a meticilina (SASM) presentan también
sensibilidad disminuida a vancomicina, y que estos casos pueden responder de
manera subóptima al tratamiento con cloxacilina en monoterapia.
3.1. Staphylococcus aureus
sensible a meticilina (SASM)
El
tratamiento estándar de la bacteriemia por SASM es la CLOXACILINA intravenosa a dosis altas (2 g iv / 4 horas). No se ha
demostrado que la adición sistemática de un segundo fármaco (gentamicina,
fosfomicina, daptomicina) mejore los resultados.
Sin embargo,
la monoterapia con cloxacilina no es la mejor opción en las infecciones graves
por SASM que cursan con formación de biopelícula (como las infecciones sobre
material protésico), las cepas productoras de leucocidina de Panton-Valentine, las infecciones
oculares, los abscesos no drenados, las variantes de colonia pequeña y las
cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina. En estos casos se recomienda
la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis
Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna.
En pacientes
alérgicos a betalactámicos se recomienda la interconsulta al servicio de
Alergia. Las principales alternativas terapéuticas en monoterapia son:
vancomicina, daptomicina y linezolid. La elección entre ellas depende de la CMI
a vancomicina, la función renal y el foco de origen de la bacteriemia, tal como
se detalla en el apartado del SARM.
La utilidad
de otros antibióticos alternativos en infecciones graves no ha sido probada, y
en general no se recomienda usarlos en monoterapia: aminoglucósidos,
fosfomicina, cotrimoxazol, rifampicina, clindamicina, etc. La rifampicina puede
producir antagonismo con la cloxacilina.
3.2. Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM)
Las opciones
terapéuticas son vancomicina, linezolid y daptomicina. La elección del
tratamiento depende de la CMI a vancomicina, la función renal y el foco de
infección:
- En infecciones producidas por SARM
sensible a vancomicina con CMI ≤ 1 y con función renal estable (normal o
alterada), el tratamiento de elección es VANCOMICINA (15-20 mg/kg iv / 8-12 horas), con monitorización
de niveles plasmáticos.
- En infecciones por SARM con sensibilidad
disminuida a vancomicina o con función renal inestable (disfunción renal
aguda), es preferible utilizar un antibiótico alternativo:
·
Foco
pulmonar, ocular, sistema nervioso central: LINEZOLID (600 mg iv / 12 horas)
·
Foco
intravascular: DAPTOMICINA (6-10
mg/kg iv / 24 horas)
·
Foco cutáneo,
partes blandas o hueso: linezolid o daptomicina
En todos los
casos de bacteriemia por S. aureus se deben tener en cuenta además:
- Descartar endocarditis mediante la
realización de ecocardiograma transtorácico y transesofágico
- Tratar (eliminar) el foco de la
bacteriemia: infecciones locales, material protésico, tromboflebitis
supurada, catéteres u otros dispositivos intravasculares, etc.
Los pacientes
con bacteriemia por SARM requieren aislamiento de contacto. Cursar
interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.
4. Bacteriemia por Enterococcus
faecalis y faecium
Las dos
principales especies patógenas de Enterococcus
son E. faecalis y, con menor
frecuencia pero en aumento, E. faecium,
este último casi siempre de origen nosocomial o asociado a cuidados sanitarios.
Su patrón de sensibilidad a antibióticos es bien distinto, pues E. faecalis es sensible a ampicilina,
mientras que E. faecium casi siempre
es resistente a ampicilina, y presenta una incidencia cada vez más elevada de
resistencia a daptomicina (actualmente el 30% en los aislamientos de nuestro
hospital). En nuestro medio, y hasta ahora, ambas especies de enterococos son
uniformemente sensibles a vancomicina, y casi siempre sensibles a fosfomicina.
Las
bacteriemias por enterococo tienen como focos de origen más frecuentes el
urinario, el intraabdominal y la endocarditis, y en las nosocomiales son
frecuentes además las relacionadas con catéter. En las bacteriemias
enterocócicas hay que investigar una posible endocarditis mediante la
realización de ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico, en especial en
las de origen comunitario por E. faecalis
que son monomicrobianas.
En ausencia
de endocarditis y de prótesis valvulares o dispositivos intravasculares
permanentes, el tratamiento de elección de la bacteriemia por enterococo es AMPICILINA, si el microorganismo es
sensible, o VANCOMICINA si es
resistente o el paciente es alérgico a betalactámicos. La duración del
tratamiento es de 5-7 días si la evolución es favorable y no hay factores que
compliquen la evolución. En caso de meningitis la duración recomendada del
tratamiento es de 2-3 semanas y en caso de endocarditis de 4-6 semanas.
En sepsis
grave y cuando el foco es endocarditis se recomienda el tratamiento antibiótico
combinado. La asociación estándar es AMPICILINA
+ GENTAMICINA, cuando no hay resistencia de alto nivel a aminoglucósidos.
La alternativa es la asociación AMPICILINA
+ CEFTRIAXONA. Ambas combinaciones tienen una eficacia equivalente, pero la
asociación ampicilina + ceftriaxona es mejor tolerada, se asocia a menor riesgo
de insuficiencia renal, y es la mejor opción cuando existe resistencia de alto
nivel a aminoglucósidos, que es cada vez más frecuente.
Existen otras
alternativas terapéuticas que no se pueden considerar estándar. En casos
complejos se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis
Medicina Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva), o a Infecciosas de Medicina
Interna.
5. Bacteriemia por Pseudomonas
aeruginosa
La
bacteriemia por P. aeruginosa se
presenta habitualmente en pacientes con comorbilidades y casi siempre es de
origen nosocomial o asociada a cuidados sanitarios. Los estudios más recientes
sugieren que el tratamiento combinado no es superior a la monoterapia con un
betalactámico activo.
Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia a muchos antimicrobianos por
distintos mecanismos, y no es inhabitual la aparición de resistencias durante
el tratamiento (lo que argüiría a favor del tratamiento combinado). Nuestros
datos más recientes indican que el 30% de los aislamientos de P. aeruginosa de origen nosocomial son
resistentes a carbapenémicos (imipenem y meropenem), y casi el 50% a
quinolonas, por lo que ambos grupos de antibióticos se deben evitar en la
cobertura empírica de las bacteriemias por P. aeruginosa. El tratamiento
dirigido de elección de la bacteriemia por P.
aeruginosa (cuando se dispone de antibiograma) es un BETALACTÁMICO ACTIVO
por vía intravenosa a dosis altas (no carbapenémico si hay otras opciones, como
cefepime, ceftazidima o piperacilina-trazobactam).
Se ha
señalado que el foco de origen de la bacteriemia por P. aeruginosa tiene influencia pronóstica, considerándose de “alto
riesgo” las de origen respiratorio, abdominal o partes blandas, y de “bajo
riesgo” las de origen urinario, por catéter o biliopancreático. En pacientes
críticos o con bacteriemias con foco de origen de “alto riesgo” se puede
plantear el tratamiento combinado ajustado a antibiograma durante los primeros
3-5 días, o hasta confirmarse la buena evolución, considerándose dos opciones:
·
Betalactámico
activo + quinolona activa
- Betalactámico activo + aminoglucósido
activo
No hay pautas
rígidas sobre la duración del tratamiento antibiótico de la bacteriemia por P. aeruginosa, aunque se considera que
éste debe durar al menos 14 días.
Las P. aeruginosa de adquisición nosocomial
a menudo son multirresistentes, sobretodo cuando el paciente ha recibido
antibioterapia previa. En estos casos de tratamiento difícil se recomienda la
interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis
Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna, para la selección del
tratamiento antibiótico más adecuado.
Los pacientes
con bacteriemia por P. aeruginosa
multirresistente requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta al
servicio de Medicina Preventiva.
6. Bacteriemia por enterobacterias productoras de BLEE
Casi la mitad
de las enterobacterias en nuestro medio son resistentes a quinolonas, y más del
10% son además productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Las
enterobacterias productoras de BLEE (EPBLEE) son más frecuentes en las
infecciones nosocomiales y asociadas a cuidados sanitarios, pero también se dan
cada vez más en las infecciones comunitarias. La presencia de BLEE hace a las
enterobacterias resistentes a la mayoría de los betalactámicos, incluyendo las
cefalosporinas de tercera generación y las combinaciones
betalactámico-inhibidor, como la amoxicilina-ácido clavulánico y la
piperacilina-tazobactam. Por este motivo, el tratamiento de elección en las
bacteriemias por EPBLEE son los carbepenémicos. De ellos, es preferible el
ERTAPENEM, sin actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa, para preservar la actividad de imipenem y meropenem frente a
este último microorganismo. La duración del tratamiento depende del foco de
infección.
En pacientes
alérgicos a penicilina se recomienda la interconsulta urgente al Servicio de
Alergia para valorar el tratamiento con carbapenémicos, y al equipo de sepsis
para valorar otras posibles alternativas.
Los pacientes
con bacteriemia por EPBLEE requieren aislamiento de contacto. Cursar
interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.
7. Bacteriemia por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC)
Las EPC han
emergido como una causa cada vez menos infrecuente de infecciones nosocomiales
o asociadas a cuidados sanitarios, bien de forma aislada bien en brotes. Se
trata de infecciones para las que no existe un tratamiento antibiótico
satisfactorio, en las que los datos existentes indican que frente a la
monoterapia se obtienen mejores resultados mediante la COMBINACIÓN DE DOS O TRES FÁRMACOS, INCLUYENDO A SER POSIBLE UN
CARBAPENÉMICO.
Es muy
importante la distinción entre colonización e infección, ya que la primera no
requiere tratamiento, solo aislamiento.
Los
antibióticos empleados con mayor frecuencia en el tratamiento de la infección
por EPC son colistina, aztreonam, tigeciclina, fosfomicina y aminoglucósidos,
junto con un carbapenémico a dosis altas y/o en infusión prolongada si la
resistencia al mismo no es de alto nivel. Para la elección entre los distintos
fármacos es imprescindible además de la valoración clínica de la gravedad, el
foco, etc., la lectura e interpretación cuidadosa del antibiograma con
valoración de la CMI para cada antibiótico, y el fenotipo bacteriano. Por la
dificultad que entraña su tratamiento, es obligada la interconsulta al equipo
de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna, ITC sepsis Medicina Intensiva) o a
Infecciosas de Medicina Interna.
Los pacientes
con bacteriemia por EPC requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta
al servicio de Medicina Preventiva.
8. Bacteriemia por microorganismos del grupo ESCPM
El denominado
“grupo ESCPM” (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia,
Morganella) presenta en su
codificación cromosómica beta-lactamasas inducibles del tipo amp-C. En ellos, la sensibilidad in
vitro a cefalosporinas y otros betalactámicos no se corresponde con la eficacia
clínica, pues durante el tratamiento con estos antibióticos pueden
seleccionarse mutantes resistentes que hagan fracasar el tratamiento. El fracaso
terapéutico está bien documentado en las bacteriemias producidas por Enterobacter y tratadas con
cefalosporinas de tercera generación, sensibles según el antibiograma. La
importancia de este hecho sin embargo no está clara en los otros
microorganismos del grupo ni en infecciones menos serias, como las infecciones
urinarias no complicadas.
Como norma
general se recomienda tratar las infecciones graves por Enterobacter o cualquiera de los otros microorganismos del grupo
ESCPM con CARBAPENÉMICOS, o, en casos seleccionados, quinolonas o
aminoglucósidos, familias de antibióticos que no seleccionan los mutantes
resistentes citados.
La elección
entre las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de las
infecciones causadas por Enterobacter
u otros microorganismos del grupo ESCPM se basa en el contexto clínico y
epidemiológico y los resultados del antibiograma. Se trata de una decisión
compleja en la que hay que considerar distintos factores, por lo que se
recomienda cursar interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina
Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna.
9. Seguimiento del paciente con
bacteriemia
La
bacteriemia supone la invasión del torrente sanguíneo por microorganismos
patógenos, a través de una puerta de entrada (foco), y que a su vez pueden
anidar en focos a distancia (metástasis sépticas).
Atendiendo al
foco de entrada, las bacteriemias se clasifican en:
·
Primarias,
cuando no se encuentra un foco
·
Bacteriemias
por catéter, cuando se documenta un catéter intravascular como puerta de
entrada (ver PB5)
- Secundarias, cuando se documenta un foco
de infección: respiratorio, meníngeo, urinario, abdominal, óseo, articular,
de piel y tejidos blandos, etc.
La
investigación y el seguimiento de todo paciente con bacteriemia incluye los
siguientes aspectos:
·
Investigación
y control del foco de entrada
·
Investigación
y control de los posibles focos metastásicos
·
Evolución de
los signos inflamatorios locales y sistémicos
·
Evolución de
la función de órganos
- Valoración de la respuesta microbiológica
(hemocultivos de control en bacteriemias complicadas, con foco no drenado
o con mala respuesta al tratamiento)
10. Bibliografía
1.
Aguado JM, San-Juan R,
Fernandez-Ruiz M, Chaves F. Role of high vancomycin minimum inhibitory
concentration in the outcome of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
bacteremia. J Infect Dis. 2012;205:1024-5.
2.
Bowers DR, Liew YX, Lye DC, Kwa
AL, Hsu LY, Tam VH. Outcomes of appropriate empiric combination versus
monotherapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother.
2013;57:1270-4.
3.
Cisneros-Herreros JM,
Cobo-Reinoso J, Pujol-Rojo M, Rodriguez-Bano J, Salavert-Lleti M. Guías de
práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con
bacteriemia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:111-30.
4.
Deresinski S.
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin: Minimum Inhibitory
Concentration Matters. Clin Infect Dis. 2012;54:772-4.
5.
Falagas ME, Lourida P,
Poulikakos P, Rafailidis PI, Tansarli GS. Antibiotic treatment of infections
due to carbapenem-resistant enterobacteriaceae: systematic evaluation of the
available evidence. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58:654-63.
6.
Fernandez-Hidalgo N, Almirante
B, Gavalda J, Gurgui M, Pena C, de Alarcon A, et al. Ampicillin plus
ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating
enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2013;56:1261-8.
7.
Gudiol F, Aguado JM, Pascual A,
Pujol M, Almirante B, Miro JM, et al. Documento de consenso sobre el
tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2009;27:105-15.
8.
Harris PN, Ferguson JK.
Antibiotic therapy for inducible AmpC beta-lactamase-producing Gram-negative
bacilli: what are the alternatives to carbapenems, quinolones and
aminoglycosides? Int J Antimicrob Agents. 2012;40:297-305.
9.
Navarro-San Francisco C,
Mora-Rillo M, Romero-Gomez MP, Moreno-Ramos F, Rico-Nieto A, Ruiz-Carrascoso G,
et al. Bacteraemia due to OXA-48-carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a
major clinical challenge. Clin Microbiol Infect. 2013;19:E72-9.
10.
Park SY, Park HJ, Moon SM, Park
KH, Chong YP, Kim MN, et al. Impact of adequate empirical combination therapy
on mortality from bacteremic Pseudomonas aeruginosa pneumonia. BMC Infect Dis.
2012;12:308.
11.
Paul M, Benuri-Silbiger I,
Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside
combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review
and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2004;328:668.
12.
Paul M, Leibovici L. Editorial
commentary: combination therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: where do
we stand? Clin Infect Dis. 2013;57:217-20.
13.
Pena C, Suarez C, Ocampo-Sosa
A, Murillas J, Almirante B, Pomar V, et al. Effect of adequate single-drug vs
combination antimicrobial therapy on mortality in Pseudomonas aeruginosa
bloodstream infections: a post Hoc analysis of a prospective cohort. Clin
Infect Dis. 2013;57:208-16.
14.
Petrosillo N, Giannella M,
Lewis R, Viale P. Treatment of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae: the
state of the art. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11:159-77.
15.
Qureshi ZA, Paterson DL,
Potoski BA, Kilayko MC, Sandovsky G, Sordillo E, et al. Treatment outcome of
bacteremia due to KPC-producing Klebsiella pneumoniae: superiority of
combination antimicrobial regimens. Antimicrob Agents Chemother.
2012;56:2108-13.
16.
Reigadas E, Rodriguez-Creixems
M, Guembe M, Sanchez-Carrillo C, Martin-Rabadan P, Bouza E. Catheter-related
bloodstream infection caused by Enterococcus spp. Clin Microbiol Infect. 2012.
17.
Tumbarello M, Viale P, Viscoli
C, Trecarichi EM, Tumietto F, Marchese A, et al. Predictors of mortality in
bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing
K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin Infect Dis.
2012;55:943-50.
18.
Vardakas KZ, Tansarli GS,
Bliziotis IA, Falagas ME. beta-Lactam plus aminoglycoside or fluoroquinolone
combination versus beta-lactam monotherapy for Pseudomonas aeruginosa
infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2013;41:301-10.
19.
Zavascki AP, Bulitta JB,
Landersdorfer CB. Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative
bacteria. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11:1333-53.
No hay comentarios:
Publicar un comentario