4.04. Tratamiento antibiótico dirigido del paciente con bacteriemia

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

4.4. Tratamiento antibiótico dirigido del paciente con bacteriemia

Índice de contenidos

1. Introducción

2. Consideraciones generales    2.1. Conceptos y definiciones    2.2. ¿Tratamiento antibiótico combinado o monoterapia?

3. Bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible y resistente a meticilina

4. Bacteriemia por Enterococcus faecalis y faecium

5. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa

6. Bacteriemia por enterobacterias productoras de BLEE

7. Bacteriemia por enterobacterias productoras de carbapenemasas

8. Bacteriemia por microorganismos del grupo ESCPM

9. Seguimiento del paciente con bacteriemia

10. Bibliografía

1. Introducción

Más allá de un tratamiento empírico inicial adecuado, la antibioterapia apropiada y optimizada es fundamental para disminuir su elevada morbilidad y mortalidad y los costes asociados.

Las guías de práctica clínica proponen pautas generales de tratamiento basadas en la evidencia; sin embargo, para la elección del tratamiento antibiótico más efectivo es fundamental conocer y tener en cuenta los microorganismos causales y su sensibilidad a antibióticos en cada área sanitaria particular.

Por los anteriores motivos se han elaborado estos protocolos de tratamiento antibiótico de las bacteriemias, adaptados a las características de los hospitales de Vallecas, y teniendo en cuenta la información microbiológica local.

En este capítulo se presentan pautas generales de tratamiento antibiótico aplicables a la mayoría de los casos, pero no incluyen todo el espectro de microorganismos posible ni las múltiples particularidades que surgen en la práctica clínica diaria, por lo que deben ser adaptadas a cada paciente individual. Para el tratamiento antibiótico definitivo de las bacteriemias, se recomienda cursar interconsulta al equipo multidisciplinar de sepsis (Interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva), o a la interconsulta de enfermedades infecciosas del Servicio de Medicina Interna.

2. Consideraciones generales

2.1. Conceptos y definiciones

El requisito previo para el tratamiento de las bacteriemias es la correcta indicación y obtención de hemocultivos y la diferenciación entre bacteriemia verdadera y contaminación. Ambos aspectos se tratan en otro de los capítulos de bacteriemias (4.2).

Se denomina tratamiento antibiótico empírico aquél que se prescribe sin conocimiento de los resultados de cultivo y antibiograma.

Se denomina tratamiento antibiótico correcto aquél tratamiento empírico que es acorde con las pautas comúnmente aceptadas, las guías de práctica clínica o los protocolos del hospital. Un tratamiento antibiótico correcto puede resultar inapropiado, una vez que se conoce el microorganismo causal. Un tratamiento antibiótico correcto puede resultar finalmente inapropiado.

Se denomina tratamiento antibiótico apropiado aquél que es activo in vitro frente al microorganismo causante de la infección (el microorganismo es “sensible” al antibiótico en el antibiograma). Sin embargo, un tratamiento antibiótico apropiado no necesariamente es un buen tratamiento.

Tratamiento antibiótico dirigido es el que se prescribe una vez se conocen los resultados del cultivo y el antibiograma, esto es, se conoce el microorganismo que produce la infección y su sensibilidad a distintos antibióticos.

El objetivo del tratamiento antibiótico dirigido no es solo asegurar un tratamiento antibiótico apropiado, sino administrar el tratamiento antibiótico más efectivo, con el espectro más ajustado, el menor riesgo de toxicidad y el menor coste (directo e indirecto) posible. La optimización del tratamiento antibiótico implica tener en cuenta además factores como la dosis, el intervalo de administración y la penetración en los distintos tejidos, el ajuste de la dosis según la función renal y hepática, la conveniencia o no de prescribir una combinación sinérgica, de reducir el espectro antibiótico innecesario (“desescalada”), de pasar a la vía oral cuando la situación lo permita (“secuenciación”) y la duración correcta del tratamiento.

Así como en las infecciones graves se aconseja el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con dos o más antibióticos hasta conocer los microorganismos causales, en el tratamiento antibiótico dirigido (una vez que se conoce el microorganismo causal y se dispone del antibiograma que muestra la sensibilidad de un antibiótico efectivo) NO se aconseja como norma el tratamiento antibiótico combinado, salvo en circunstancias específicas que se detallan en este protocolo.

En infecciones graves en que no hay un tratamiento dirigido satisfactorio (pan-resistencia o sensibilidad solo a antibióticos de eficacia limitada) se recomienda la combinación de antibióticos para mejorar los resultados clínicos, con vigilancia estrecha de la toxicidad de los mismos. Un ejemplo de ello son las infecciones graves causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC).

Este protocolo se centra en algunas de las infecciones más frecuentes, y no pretende abarcar todas las posibilidades y variantes clínicas, que son muchas. En infecciones graves y/o de tratamiento complejo, se recomienda realizar interconsulta al equipo multidisciplinar de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna, ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna, que colaborarán con el médico responsable en la valoración clínica y el tratamiento del paciente.

2.2. ¿Tratamiento antibiótico combinado o monoterapia?

Aunque es un tema controvertido que no está resuelto, la opinión generalizada es que es preferible la MONOTERAPIA cuando se dispone de resultados de cultivo y antibiograma y existe un antibiótico efectivo para el tratamiento de la infección. Ello supone suspender el resto de antibióticos, efectivos o no (“desescalar”), y utilizar de entre las opciones disponibles, el antibiótico que siendo igualmente eficaz presenta un espectro más reducido.

Los objetivos teóricos del tratamiento combinado son tres:

1.     Cuando el tratamiento es empírico, para aumentar las probabilidades de cubrir el microorganismo causal con un antibiótico al que sea sensible, es decir, aumentar el espectro y disminuir así el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado.

2.     Para buscar un efecto sinérgico, o al menos aditivo, frente al microorganismo causal; ello sería especialmente útil en las fases iniciales del tratamiento de las infecciones graves, que coinciden en muchos casos con la fase de tratamiento empírico (antes de conocer los resultados de cultivo y antibiograma), y en las infecciones para las que no hay un antibiótico único que ofrezca garantías de efectividad.

3.     Para disminuir la posibilidad de aparición de resistencias durante el tratamiento con monoterapia. Ello se ha comprobado y es práctica habitual en la infección tuberculosa y en la infección por el VIH, pero no en el resto de infecciones.

Los principales inconvenientes del tratamiento combinado son:

1.     Aumento de toxicidad

2.     Aumento de la posibilidad de interacciones, incluyendo la inactivación o el efecto antagónico entre los distintos antibióticos

3.     Aumento de los costes

4.     Aumento de la presión de resistencia sobre la flora del propio individuo y su entorno

3. Bacteriemia por Staphylococcus aureus

S. aureus es responsable de un número importante de infecciones en distintos focos, siendo los principales: bacteriemia primaria y asociada a catéter, infecciones de piel y partes blandas, óseas y articulares, neumonía (en especial neumonía nosocomial y asociada a cuidados sanitarios).

En nuestro medio el 30% de los S. aureus son resistentes a meticilina (SARM). De ellos, más de la mitad presentan sensibilidad disminuida a vancomicina (CMI > 1 y ≤ 2), lo que se ha asociado con peores resultados clínicos, por lo que se recomienda que las infecciones por SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina se traten con otro antibiótico alternativo, aunque formalmente sean sensibles.

Se ha señalado igualmente que una proporción similar de S. aureus sensibles a meticilina (SASM) presentan también sensibilidad disminuida a vancomicina, y que estos casos pueden responder de manera subóptima al tratamiento con cloxacilina en monoterapia.

3.1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM)

El tratamiento estándar de la bacteriemia por SASM es la CLOXACILINA intravenosa a dosis altas (2 g iv / 4 horas). No se ha demostrado que la adición sistemática de un segundo fármaco (gentamicina, fosfomicina, daptomicina) mejore los resultados.

Sin embargo, la monoterapia con cloxacilina no es la mejor opción en las infecciones graves por SASM que cursan con formación de biopelícula (como las infecciones sobre material protésico), las cepas productoras de leucocidina de Panton-Valentine, las infecciones oculares, los abscesos no drenados, las variantes de colonia pequeña y las cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina. En estos casos se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna.

En pacientes alérgicos a betalactámicos se recomienda la interconsulta al servicio de Alergia. Las principales alternativas terapéuticas en monoterapia son: vancomicina, daptomicina y linezolid. La elección entre ellas depende de la CMI a vancomicina, la función renal y el foco de origen de la bacteriemia, tal como se detalla en el apartado del SARM.

La utilidad de otros antibióticos alternativos en infecciones graves no ha sido probada, y en general no se recomienda usarlos en monoterapia: aminoglucósidos, fosfomicina, cotrimoxazol, rifampicina, clindamicina, etc. La rifampicina puede producir antagonismo con la cloxacilina.

3.2. Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)

Las opciones terapéuticas son vancomicina, linezolid y daptomicina. La elección del tratamiento depende de la CMI a vancomicina, la función renal y el foco de infección:

• En infecciones producidas por SARM sensible a vancomicina con CMI ≤ 1 y con función renal estable (normal o alterada), el tratamiento de elección es VANCOMICINA (15-20 mg/kg iv / 8-12 horas), con monitorización de niveles plasmáticos.
• En infecciones por SARM con sensibilidad disminuida a vancomicina o con función renal inestable (disfunción renal aguda), es preferible utilizar un antibiótico alternativo:

·       Foco pulmonar, ocular, sistema nervioso central: LINEZOLID (600 mg iv / 12 horas)

·       Foco intravascular: DAPTOMICINA (6-10 mg/kg iv / 24 horas)

·       Foco cutáneo, partes blandas o hueso: linezolid o daptomicina

En todos los casos de bacteriemia por S. aureus se deben tener en cuenta además:

• Descartar endocarditis mediante la realización de ecocardiograma transtorácico y transesofágico
• Tratar (eliminar) el foco de la bacteriemia: infecciones locales, material protésico, tromboflebitis supurada, catéteres u otros dispositivos intravasculares, etc.

Los pacientes con bacteriemia por SARM requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.

4. Bacteriemia por Enterococcus faecalis y faecium

Las dos principales especies patógenas de Enterococcus son E. faecalis y, con menor frecuencia pero en aumento, E. faecium, este último casi siempre de origen nosocomial o asociado a cuidados sanitarios. Su patrón de sensibilidad a antibióticos es bien distinto, pues E. faecalis es sensible a ampicilina, mientras que E. faecium casi siempre es resistente a ampicilina, y presenta una incidencia cada vez más elevada de resistencia a daptomicina (actualmente el 30% en los aislamientos de nuestro hospital). En nuestro medio, y hasta ahora, ambas especies de enterococos son uniformemente sensibles a vancomicina, y casi siempre sensibles a fosfomicina.

Las bacteriemias por enterococo tienen como focos de origen más frecuentes el urinario, el intraabdominal y la endocarditis, y en las nosocomiales son frecuentes además las relacionadas con catéter. En las bacteriemias enterocócicas hay que investigar una posible endocarditis mediante la realización de ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico, en especial en las de origen comunitario por E. faecalis que son monomicrobianas.

En ausencia de endocarditis y de prótesis valvulares o dispositivos intravasculares permanentes, el tratamiento de elección de la bacteriemia por enterococo es AMPICILINA, si el microorganismo es sensible, o VANCOMICINA si es resistente o el paciente es alérgico a betalactámicos. La duración del tratamiento es de 5-7 días si la evolución es favorable y no hay factores que compliquen la evolución. En caso de meningitis la duración recomendada del tratamiento es de 2-3 semanas y en caso de endocarditis de 4-6 semanas.

En sepsis grave y cuando el foco es endocarditis se recomienda el tratamiento antibiótico combinado. La asociación estándar es AMPICILINA + GENTAMICINA, cuando no hay resistencia de alto nivel a aminoglucósidos. La alternativa es la asociación AMPICILINA + CEFTRIAXONA. Ambas combinaciones tienen una eficacia equivalente, pero la asociación ampicilina + ceftriaxona es mejor tolerada, se asocia a menor riesgo de insuficiencia renal, y es la mejor opción cuando existe resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, que es cada vez más frecuente.

Existen otras alternativas terapéuticas que no se pueden considerar estándar. En casos complejos se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva), o a Infecciosas de Medicina Interna.

5. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa

La bacteriemia por P. aeruginosa se presenta habitualmente en pacientes con comorbilidades y casi siempre es de origen nosocomial o asociada a cuidados sanitarios. Los estudios más recientes sugieren que el tratamiento combinado no es superior a la monoterapia con un betalactámico activo.

Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia a muchos antimicrobianos por distintos mecanismos, y no es inhabitual la aparición de resistencias durante el tratamiento (lo que argüiría a favor del tratamiento combinado). Nuestros datos más recientes indican que el 30% de los aislamientos de P. aeruginosa de origen nosocomial son resistentes a carbapenémicos (imipenem y meropenem), y casi el 50% a quinolonas, por lo que ambos grupos de antibióticos se deben evitar en la cobertura empírica de las bacteriemias por P. aeruginosa. El tratamiento dirigido de elección de la bacteriemia por P. aeruginosa (cuando se dispone de antibiograma) es un BETALACTÁMICO ACTIVO por vía intravenosa a dosis altas (no carbapenémico si hay otras opciones, como cefepime, ceftazidima o piperacilina-trazobactam).

Se ha señalado que el foco de origen de la bacteriemia por P. aeruginosa tiene influencia pronóstica, considerándose de “alto riesgo” las de origen respiratorio, abdominal o partes blandas, y de “bajo riesgo” las de origen urinario, por catéter o biliopancreático. En pacientes críticos o con bacteriemias con foco de origen de “alto riesgo” se puede plantear el tratamiento combinado ajustado a antibiograma durante los primeros 3-5 días, o hasta confirmarse la buena evolución, considerándose dos opciones:

·       Betalactámico activo + quinolona activa

• Betalactámico activo + aminoglucósido activo

No hay pautas rígidas sobre la duración del tratamiento antibiótico de la bacteriemia por P. aeruginosa, aunque se considera que éste debe durar al menos 14 días.

Las P. aeruginosa de adquisición nosocomial a menudo son multirresistentes, sobretodo cuando el paciente ha recibido antibioterapia previa. En estos casos de tratamiento difícil se recomienda la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna, para la selección del tratamiento antibiótico más adecuado.

Los pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa multirresistente requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.

6. Bacteriemia por enterobacterias productoras de BLEE

Casi la mitad de las enterobacterias en nuestro medio son resistentes a quinolonas, y más del 10% son además productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Las enterobacterias productoras de BLEE (EPBLEE) son más frecuentes en las infecciones nosocomiales y asociadas a cuidados sanitarios, pero también se dan cada vez más en las infecciones comunitarias. La presencia de BLEE hace a las enterobacterias resistentes a la mayoría de los betalactámicos, incluyendo las cefalosporinas de tercera generación y las combinaciones betalactámico-inhibidor, como la amoxicilina-ácido clavulánico y la piperacilina-tazobactam. Por este motivo, el tratamiento de elección en las bacteriemias por EPBLEE son los carbepenémicos. De ellos, es preferible el ERTAPENEM, sin actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, para preservar la actividad de imipenem y meropenem frente a este último microorganismo. La duración del tratamiento depende del foco de infección.

En pacientes alérgicos a penicilina se recomienda la interconsulta urgente al Servicio de Alergia para valorar el tratamiento con carbapenémicos, y al equipo de sepsis para valorar otras posibles alternativas.

Los pacientes con bacteriemia por EPBLEE requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.

7. Bacteriemia por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC)

Las EPC han emergido como una causa cada vez menos infrecuente de infecciones nosocomiales o asociadas a cuidados sanitarios, bien de forma aislada bien en brotes. Se trata de infecciones para las que no existe un tratamiento antibiótico satisfactorio, en las que los datos existentes indican que frente a la monoterapia se obtienen mejores resultados mediante la COMBINACIÓN DE DOS O TRES FÁRMACOS, INCLUYENDO A SER POSIBLE UN CARBAPENÉMICO.

Es muy importante la distinción entre colonización e infección, ya que la primera no requiere tratamiento, solo aislamiento.

Los antibióticos empleados con mayor frecuencia en el tratamiento de la infección por EPC son colistina, aztreonam, tigeciclina, fosfomicina y aminoglucósidos, junto con un carbapenémico a dosis altas y/o en infusión prolongada si la resistencia al mismo no es de alto nivel. Para la elección entre los distintos fármacos es imprescindible además de la valoración clínica de la gravedad, el foco, etc., la lectura e interpretación cuidadosa del antibiograma con valoración de la CMI para cada antibiótico, y el fenotipo bacteriano. Por la dificultad que entraña su tratamiento, es obligada la interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna, ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna.

Los pacientes con bacteriemia por EPC requieren aislamiento de contacto. Cursar interconsulta al servicio de Medicina Preventiva.

8. Bacteriemia por microorganismos del grupo ESCPM

El denominado “grupo ESCPM” (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella) presenta en su codificación cromosómica beta-lactamasas inducibles del tipo amp-C. En ellos, la sensibilidad in vitro a cefalosporinas y otros betalactámicos no se corresponde con la eficacia clínica, pues durante el tratamiento con estos antibióticos pueden seleccionarse mutantes resistentes que hagan fracasar el tratamiento. El fracaso terapéutico está bien documentado en las bacteriemias producidas por Enterobacter y tratadas con cefalosporinas de tercera generación, sensibles según el antibiograma. La importancia de este hecho sin embargo no está clara en los otros microorganismos del grupo ni en infecciones menos serias, como las infecciones urinarias no complicadas.

Como norma general se recomienda tratar las infecciones graves por Enterobacter o cualquiera de los otros microorganismos del grupo ESCPM con CARBAPENÉMICOS, o, en casos seleccionados, quinolonas o aminoglucósidos, familias de antibióticos que no seleccionan los mutantes resistentes citados.

La elección entre las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones causadas por Enterobacter u otros microorganismos del grupo ESCPM se basa en el contexto clínico y epidemiológico y los resultados del antibiograma. Se trata de una decisión compleja en la que hay que considerar distintos factores, por lo que se recomienda cursar interconsulta al equipo de sepsis (ITC sepsis Medicina Interna o ITC sepsis Medicina Intensiva) o a Infecciosas de Medicina Interna.

9. Seguimiento del paciente  con bacteriemia

La bacteriemia supone la invasión del torrente sanguíneo por microorganismos patógenos, a través de una puerta de entrada (foco), y que a su vez pueden anidar en focos a distancia (metástasis sépticas).

Atendiendo al foco de entrada, las bacteriemias se clasifican en:

·       Primarias, cuando no se encuentra un foco

·       Bacteriemias por catéter, cuando se documenta un catéter intravascular como puerta de entrada (ver PB5)

• Secundarias, cuando se documenta un foco de infección: respiratorio, meníngeo, urinario, abdominal, óseo, articular, de piel y tejidos blandos, etc.

La investigación y el seguimiento de todo paciente con bacteriemia incluye los siguientes aspectos:

·       Investigación y control del foco de entrada

·       Investigación y control de los posibles focos metastásicos

·       Evolución de los signos inflamatorios locales y sistémicos

·       Evolución de la función de órganos

• Valoración de la respuesta microbiológica (hemocultivos de control en bacteriemias complicadas, con foco no drenado o con mala respuesta al tratamiento)

10. Bibliografía

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