Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

4.2. Hemocultivos

Índice de contenidos

1. Introducción

2. Indicaciones

3. Técnica

3.1. Procedimiento

3.2. Número de extracciones y volumen de sangre por extracción

4. Interpretación

4.1. Aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativa en hemocultivos: ¿cómo interpretarlo?

5. Actuación ante el paciente con hemocultivos positivos

6. Bibliografía

1. Introducción

Los hemocultivos son fundamentales para alcanzar el diagnóstico etiológico, conocer la sensibilidad del microorganismo causal a los distintos antibióticos, seleccionar los antibióticos más adecuados y optimizar el tratamiento de los pacientes con sepsis. Se deben tomar hemocultivos y cultivos de los focos sospechosos de ser origen de la infección antes de iniciar el tratamiento antibiótico, sin que ello suponga un retraso en el inicio de la antibioterapia.

El requisito previo para el tratamiento de las bacteriemias es la correcta indicación y obtención de hemocultivos y la diferenciación entre bacteriemia verdadera y contaminación.

Aquí se presentan las indicaciones generales para la extracción de hemocultivos, que son aplicables a la mayoría de los casos; las excepciones y particularidades no se detallan en este protocolo, sino en los protocolos individuales de los distintos focos de infección (neumonías, infecciones urinarias, etc.). Para la correcta indicación e interpretación de los resultados de los hemocultivos en casos dudosos, se recomienda cursar interconsulta al equipo multidisciplinar de sepsis (interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva), o a la interconsulta de enfermedades infecciosas del Servicio de Medicina Interna.

Los contenidos de este protocolo se modificarán siempre que la información más reciente lo haga aconsejable, y se revisarán al menos cada dos años.

2. Indicaciones

Los hemocultivos están indicados:

1. Cuando se sospecha sepsis (dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS])

2. Cuando se va a iniciar un tratamiento antibiótico intravenoso

3. En sospecha de endocarditis

4. En infección que requiere ingreso hospitalario (neumonía, pielonefritis aguda, etc.)

Los hemocultivos están indicados incluso en ausencia de fiebre si se cumplen dos o más criterios de SRIS (1). Por el contrario, la presencia aislada de fiebre no siempre es indicación de hemocultivos, si no existen otros criterios de SRIS. En cualquier caso, si se decide el inicio de tratamiento antibiótico intravenoso, siempre se deben extraer antes hemocultivos. En caso de sospecha de sepsis grave o shock séptico todas las extracciones de hemocultivos se realizarán de manera consecutiva, sin intervalos entre una y otra extracción, para no retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.

Las posibles excepciones y particularidades a las indicaciones aquí expuestas para la extracción de hemocultivos, se tratan en los protocolos individuales de los distintos focos de infección (infecciones respiratorias, urinarias, etc.).

3. Técnica

Un hemocultivo es una muestra de sangre (una extracción), que se reparte en dos frascos: anaerobio y aerobio, así rotulados de fábrica. Para cada paciente se requieren dos extracciones o hemocultivos, cada una de ellas con una petición diferente y un volumen de sangre en adultos lo más cercano posible a 15 ml, el cual se repartirá entre ambas botellas (6-8 ml en cada botella).

La sangre se obtiene generalmente mediante punción venosa, utilizando diferentes lugares de punción para cada uno de los hemocultivos. En pacientes con sospecha de sepsis no es necesario ni conveniente dejar un tiempo entre ambas extracciones, y el comienzo de la administración de la terapia antimicrobiana debe ser inmediato tras la extracción de los mismos.

3.1. Procedimiento

1. Identificar los frascos con las etiquetas correspondientes (un número de petición para cada pareja de botellas: anaerobia/naranja y aerobia/verde)

2. No tapar el código de barras ni el fondo de las botellas con las etiquetas

3. Si la extracción se realiza a través de un catéter (sólo en el caso de que exista sospecha de bacteriemia asociada a catéter) rotularlo en ambas botellas de la pareja como CVC, si es central, o CVP si es periférico. Si se trata de un catéter de dos o más luces, rotular cada muestra como “CVC 1”, “CVC 2”, etc. En caso de duda, anotar en Selene el lugar de cada extracción y su correspondiente rotulación

4. Retirar la tapa de plástico de las botellas y desinfectar los tapones con clorhexidina alcohólica al 0,5%

5. Localizar la vena a pinchar colocando el compresor, desinfectar la zona de venopunción con clorhexidina alcohólica al 0,5%. Dejar secar 30 segundos. Evitar volver a palpar la zona de venopunción tras la limpieza para evitar contaminaciones

6. Proceder a la extracción, obteniendo 15 ml de sangre. Introducir 6-8 ml de sangre en cada uno de los frascos comenzando por el anaerobio, evitando la entrada de aire

7. Repetir los puntos 1-6 de forma inmediata para obtener el segundo hemocultivo utilizando un lugar distinto para la venopunción

8. Agitar suavemente los frascos y ENVIAR AL LABORATORIO LO ANTES POSIBLE. No cubrir los frascos con gasas ni esparadrapo. Si el transporte al laboratorio no pudiera realizarse de forma inmediata, mantener los hemocultivos a temperatura ambiente; no refrigerar ni incubar en estufa.

3.2. Número de extracciones y volumen de cada extracción

Se deben extraer dos (en ocasiones tres) muestras de punciones separadas mediante técnica adecuada estéril, cada una de ellas con un volumen sanguíneo mínimo de 10 ml, y preferiblemente de 15 ml (a repartir entre dos botellas de 6-8 ml, de aerobios y anaerobios). Adicionalmente, se extraerá una muestra del mismo volumen a través de al menos una de las luces de un catéter venoso central, si lleva colocado más de 48 horas y/o se sospecha que éste puede ser el origen de la sepsis (2-4). La sensibilidad de los hemocultivos para detectar bacteriemia aumenta en un 3-5% por cada mililitro adicional de sangre cultivada (5), además de disminuir el tiempo hasta la positividad.

La frecuencia con que los hemocultivos son positivos en los pacientes con sepsis depende de varias circunstancias, entre ellas:

· El foco de infección

· La gravedad (en sepsis grave y shock séptico los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia)

· El volumen total de sangre extraído (cuanto mayor sea el volumen mayor la probabilidad de positividad)

La presencia o ausencia de tratamiento antibiótico en el momento de la extracción

4. Interpretación

La tasa de contaminación de los hemocultivos varía entre instituciones, entre 0,6 y 6% (6), y se considera aceptable un porcentaje no superior al 2%. La contaminación de los hemocultivos tiene un impacto importante en los costes hospitalarios, ya que lleva a nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios (7). Para distinguir entre infección y contaminación se emplean habitualmente tres criterios:

Según el tipo de microorganismo identificado, los hemocultivos positivos se consideran altamente significativos, de significado incierto o probablemente contaminantes. Las especies virulentas como S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias, P. aeruginosa y C. albicans representan verdaderos positivos en más del 90% de los casos. Por el contrario, algunas especies como Corynebacterium o Bacillus spp. y Propionibacterium acnes rara vez representan una infección verdadera (menos del 5%). Los Staphylococcus coagulasa negativos representan un grupo intermedio, con un 12-15% de verdaderos positivos (8).

El número de microorganismos identificados: excepto en infecciones abdominales y enfermos inmunodeprimidos, el hallazgo de dos o más especies distintas en hemocultivos sugiere contaminación por al menos una de ellas.

El tercer criterio útil para distinguir contaminación de infección es el número de hemocultivos positivos. Usando un modelo matemático (9), se han propuesto las siguientes reglas para interpretar los hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa negativa: 1) un hemocultivo realizado, y positivo: resultado indeterminado: 2) dos hemocultivos realizados, y solo uno positivo: bacteriemia improbable; 3) dos de dos o dos de tres hemocultivos positivos: bacteriemia muy probable.

4.1. Aislamiento de Staphylococcus coagulasa-negativa en hemocultivos: ¿cómo interpretarlo?

Las especies de Staphylococci coagulasa-negativa (SCN) son generalmente menos virulentas que S. aureus, forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia real, y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter. El 80% de los SCN son resistentes a meticilina y muy a menudo a muchos otros antibióticos (en nuestro hospital dos terceras partes son resistentes a levofloxacino y cotrimoxazol, aproximadamente la mitad a clindamicina y gentamicina, una quinta parte a rifampicina y fosfomicina y un 2% a linezolid).

En concreto deben ser tenidos siempre en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.

El siguiente listado resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real:

· Dos o más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones

· Un solo hemocultivo positivo con crecimiento rápido desde su inoculación

· Concordancia con aislamiento en otra muestra clínica (ej.: materiales retirados, LCR, líquido articular)

· Portadores de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis articular, etc.)

· Pacientes inmunodeprimidos

Pacientes críticos

5. Actuación ante el paciente con hemocultivos positivos

Siendo la indicación de la extracción de hemocultivos la sospecha de sepsis (a excepción de los cultivos de seguimiento en pacientes con bacteriemia o fungemia ya comprobadas), la actuación a seguir ante el paciente al que se extraen hemocultivos es la que se detalla en el protocolo de sepsis del hospital (PNT-28-UCI, mayo 2013) (10). En particular, deben recogerse de forma sistemática los signos clínicos, constantes vitales y perfil analítico para evaluar la existencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la función de órganos, además de extraerse muestras para cultivo de los focos sospechosos de ser el origen de la sepsis.

En la actualidad el procesamiento de los hemocultivos se realiza en incubadores automáticos, que basándose en diferentes algoritmos detectan crecimiento de microorganismos en los mismos alertando de dicha positividad. Esta información es recogida sistemáticamente a primera hora de la mañana por el equipo de sepsis del hospital, y sirve para valorar precozmente el estado del enfermo, el tratamiento que está recibiendo, alertar al médico responsable y acelerar el contacto con el servicio de Microbiología.

A medida que transcurre el proceso de investigación de los hemocultivos positivos por parte del servicio de Microbiología (tinción de gram, antibiograma de muestra directa), éste transmite cualquier información relevante al equipo de sepsis y la refleja en la historia clínica por medio de las “Notas de Microbiología”, hasta que se emite el informe definitivo con la identificación y el antibiograma correspondientes. Gracias a esta información preliminar el clínico puede adecuar el tratamiento antibiótico y tomar decisiones a lo largo del proceso. El objetivo de la información preliminar es valorar y tratar de forma adecuada y precoz al paciente bacteriémico y disminuir la probabilidad de no tratar una bacteriemia o de hacerlo de forma inadecuada. No es aconsejable el desescalamiento antibiótico en esta fase, salvo en casos claros. Una vez recibido el informe microbiológico definitivo se puede pautar el tratamiento antibiótico dirigido de acuerdo a las normas generales de optimización (tratamiento efectivo, espectro lo más reducido posible, desescalamiento, secuenciación, etc.), adaptadas a cada caso particular.