Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
4.2. Hemocultivos
Índice de contenidos
1. Introducción
|
2. Indicaciones
|
3. Técnica
3.1.
Procedimiento
3.2. Número de
extracciones y volumen de sangre por extracción
|
4. Interpretación
4.1.
Aislamiento de Staphylococcus
coagulasa negativa en hemocultivos: ¿cómo interpretarlo?
|
5. Actuación
ante el paciente con hemocultivos positivos
|
6. Bibliografía
|
1. Introducción
Los hemocultivos son
fundamentales para alcanzar el diagnóstico etiológico, conocer la sensibilidad
del microorganismo causal a los distintos antibióticos, seleccionar los
antibióticos más adecuados y optimizar el tratamiento de los pacientes con
sepsis. Se deben tomar hemocultivos y cultivos de los focos sospechosos de ser
origen de la infección antes de iniciar el tratamiento antibiótico, sin que
ello suponga un retraso en el inicio de la antibioterapia.
El requisito
previo para el tratamiento de las bacteriemias es la correcta indicación y
obtención de hemocultivos y la
diferenciación entre bacteriemia
verdadera y contaminación.
Aquí se presentan las indicaciones generales para la extracción de hemocultivos, que son
aplicables a la mayoría de los casos; las excepciones
y particularidades no se detallan en este protocolo, sino en los protocolos
individuales de los distintos focos de infección (neumonías, infecciones
urinarias, etc.). Para la correcta indicación e interpretación de los
resultados de los hemocultivos en casos dudosos, se recomienda cursar interconsulta al equipo multidisciplinar de
sepsis (interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva), o a la
interconsulta de enfermedades infecciosas del Servicio de Medicina Interna.
Los contenidos de este protocolo se
modificarán siempre que la información más reciente lo haga aconsejable, y se
revisarán al menos cada dos años.
2. Indicaciones
Los hemocultivos están indicados:
1.
Cuando se sospecha sepsis (dos o más criterios de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS])
2.
Cuando se va a iniciar un tratamiento
antibiótico intravenoso
3.
En sospecha de endocarditis
4.
En infección que requiere ingreso hospitalario (neumonía,
pielonefritis aguda, etc.)
Los hemocultivos están indicados incluso en
ausencia de fiebre si se cumplen dos o más criterios de SRIS (1). Por el
contrario, la presencia aislada de fiebre no siempre es indicación de
hemocultivos, si no existen otros criterios de SRIS. En cualquier caso, si se
decide el inicio de tratamiento antibiótico intravenoso, siempre se deben
extraer antes hemocultivos. En caso de sospecha de sepsis grave o shock séptico
todas las extracciones de hemocultivos se realizarán de manera consecutiva, sin
intervalos entre una y otra extracción, para no retrasar el inicio del
tratamiento antibiótico.
Las posibles excepciones y particularidades
a las indicaciones aquí expuestas para la extracción de hemocultivos, se tratan
en los protocolos individuales de los distintos focos de infección (infecciones
respiratorias, urinarias, etc.).
3. Técnica
Un
hemocultivo es una muestra de sangre (una extracción), que se reparte en dos
frascos: anaerobio y aerobio, así rotulados de fábrica. Para cada paciente se
requieren dos extracciones o hemocultivos, cada una de ellas con una petición
diferente y un volumen de sangre en adultos lo más cercano posible a 15 ml, el
cual se repartirá entre ambas botellas (6-8 ml en cada botella).
La sangre se
obtiene generalmente mediante punción venosa, utilizando diferentes lugares de
punción para cada uno de los hemocultivos. En pacientes con sospecha de sepsis
no es necesario ni conveniente dejar un tiempo entre ambas extracciones, y el
comienzo de la administración de la terapia antimicrobiana debe ser inmediato
tras la extracción de los mismos.
3.1. Procedimiento
1.
Identificar
los frascos con las etiquetas correspondientes (un número de petición para cada
pareja de botellas: anaerobia/naranja y aerobia/verde)
2.
No tapar el
código de barras ni el fondo de las botellas con las etiquetas
3.
Si la
extracción se realiza a través de un catéter (sólo en el caso de que exista
sospecha de bacteriemia asociada a catéter) rotularlo en ambas botellas de la
pareja como CVC, si es central, o CVP si es periférico. Si se trata de un
catéter de dos o más luces, rotular cada muestra como “CVC 1”, “CVC 2”, etc. En
caso de duda, anotar en Selene el lugar de cada extracción y su correspondiente
rotulación
4.
Retirar la
tapa de plástico de las botellas y desinfectar los tapones con clorhexidina
alcohólica al 0,5%
5.
Localizar la
vena a pinchar colocando el compresor, desinfectar la zona de venopunción con
clorhexidina alcohólica al 0,5%. Dejar secar 30 segundos. Evitar volver a
palpar la zona de venopunción tras la limpieza para evitar contaminaciones
6.
Proceder a la
extracción, obteniendo 15 ml de sangre. Introducir 6-8 ml de sangre en cada uno
de los frascos comenzando por el anaerobio, evitando la entrada de aire
7.
Repetir los
puntos 1-6 de forma inmediata para obtener el segundo hemocultivo utilizando un
lugar distinto para la venopunción
8.
Agitar
suavemente los frascos y ENVIAR AL LABORATORIO LO ANTES POSIBLE. No cubrir los
frascos con gasas ni esparadrapo. Si el transporte al laboratorio no pudiera
realizarse de forma inmediata, mantener los hemocultivos a temperatura
ambiente; no refrigerar ni incubar en estufa.
3.2. Número de extracciones y volumen de cada extracción
Se deben
extraer dos (en ocasiones tres) muestras de punciones separadas mediante
técnica adecuada estéril, cada una de ellas con un volumen sanguíneo mínimo de
10 ml, y preferiblemente de 15 ml (a repartir entre dos botellas de 6-8 ml, de
aerobios y anaerobios). Adicionalmente, se extraerá una muestra del mismo
volumen a través de al menos una de las luces de un catéter venoso central, si
lleva colocado más de 48 horas y/o se sospecha que éste puede ser el origen de
la sepsis (2-4). La sensibilidad de los hemocultivos para detectar bacteriemia
aumenta en un 3-5% por cada mililitro adicional de sangre cultivada (5), además
de disminuir el tiempo hasta la positividad.
La frecuencia
con que los hemocultivos son positivos en los pacientes con sepsis depende de
varias circunstancias, entre ellas:
·
El foco de
infección
·
La gravedad
(en sepsis grave y shock séptico los hemocultivos son positivos con mayor
frecuencia)
·
El volumen
total de sangre extraído (cuanto mayor sea el volumen mayor la probabilidad de
positividad)
- La presencia o ausencia de tratamiento
antibiótico en el momento de la extracción
4. Interpretación
La tasa de
contaminación de los hemocultivos varía entre instituciones, entre 0,6 y 6%
(6), y se considera aceptable un porcentaje no superior al 2%. La contaminación
de los hemocultivos tiene un impacto importante en los costes hospitalarios, ya
que lleva a nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios (7). Para
distinguir entre infección y contaminación se emplean habitualmente tres
criterios:
Según el tipo
de microorganismo identificado, los hemocultivos positivos se consideran
altamente significativos, de significado incierto o probablemente
contaminantes. Las especies virulentas como S.
aureus, S. pneumoniae,
enterobacterias, P. aeruginosa y C. albicans representan verdaderos
positivos en más del 90% de los casos. Por el contrario, algunas especies como Corynebacterium o Bacillus spp. y Propionibacterium
acnes rara vez representan una infección verdadera (menos del 5%). Los Staphylococcus coagulasa negativos
representan un grupo intermedio, con un 12-15% de verdaderos positivos (8).
El número de
microorganismos identificados: excepto en infecciones abdominales y enfermos inmunodeprimidos,
el hallazgo de dos o más especies distintas en hemocultivos sugiere
contaminación por al menos una de ellas.
El tercer
criterio útil para distinguir contaminación de infección es el número de
hemocultivos positivos. Usando un modelo matemático (9), se han propuesto las
siguientes reglas para interpretar los hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa negativa: 1) un
hemocultivo realizado, y positivo: resultado indeterminado: 2) dos hemocultivos
realizados, y solo uno positivo: bacteriemia improbable; 3) dos de dos o dos de
tres hemocultivos positivos: bacteriemia muy probable.
4.1. Aislamiento de Staphylococcus
coagulasa-negativa en hemocultivos: ¿cómo interpretarlo?
Las especies
de Staphylococci coagulasa-negativa
(SCN) son generalmente menos virulentas que S.
aureus, forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en
hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una
bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia real, y
el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter. El 80% de los SCN
son resistentes a meticilina y muy a menudo a muchos otros antibióticos (en
nuestro hospital dos terceras partes son resistentes a levofloxacino y
cotrimoxazol, aproximadamente la mitad a clindamicina y gentamicina, una quinta
parte a rifampicina y fosfomicina y un 2% a linezolid).
En concreto
deben ser tenidos siempre en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de
cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy
cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución
indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores
mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no
atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.
El siguiente
listado resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es
más probable que represente una bacteriemia real:
·
Dos o más
hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones
·
Un solo
hemocultivo positivo con crecimiento rápido desde su inoculación
·
Concordancia
con aislamiento en otra muestra clínica (ej.: materiales retirados, LCR,
líquido articular)
·
Portadores de
materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis
articular, etc.)
·
Pacientes
inmunodeprimidos
- Pacientes críticos
5. Actuación ante el paciente con hemocultivos positivos
Siendo la
indicación de la extracción de hemocultivos la sospecha de sepsis (a excepción
de los cultivos de seguimiento en pacientes con bacteriemia o fungemia ya
comprobadas), la actuación a seguir ante el paciente al que se extraen
hemocultivos es la que se detalla en el protocolo de sepsis del hospital
(PNT-28-UCI, mayo 2013) (10). En particular, deben recogerse de forma
sistemática los signos clínicos, constantes vitales y perfil analítico para
evaluar la existencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la
función de órganos, además de extraerse muestras para cultivo de los focos
sospechosos de ser el origen de la sepsis.
En la
actualidad el procesamiento de los hemocultivos se realiza en incubadores
automáticos, que basándose en diferentes algoritmos detectan crecimiento de
microorganismos en los mismos alertando de dicha positividad. Esta información es recogida sistemáticamente a
primera hora de la mañana por el equipo de sepsis del hospital, y sirve para
valorar precozmente el estado del enfermo, el tratamiento que está recibiendo,
alertar al médico responsable y acelerar
el contacto con el servicio de Microbiología.
A medida que
transcurre el proceso de investigación de los hemocultivos positivos por parte
del servicio de Microbiología (tinción de gram, antibiograma de muestra
directa), éste transmite cualquier información relevante al equipo de sepsis y
la refleja en la historia clínica por medio de las “Notas de Microbiología”,
hasta que se emite el informe definitivo con la identificación y el
antibiograma correspondientes. Gracias a esta información preliminar el clínico
puede adecuar el tratamiento antibiótico y tomar decisiones a lo largo del
proceso. El objetivo de la información preliminar es valorar y tratar de forma
adecuada y precoz al paciente bacteriémico y disminuir la probabilidad de no
tratar una bacteriemia o de hacerlo de forma inadecuada. No es aconsejable el
desescalamiento antibiótico en esta fase, salvo en casos claros. Una vez
recibido el informe microbiológico definitivo se puede pautar el tratamiento
antibiótico dirigido de acuerdo a las normas generales de optimización
(tratamiento efectivo, espectro lo más reducido posible, desescalamiento,
secuenciación, etc.), adaptadas a cada caso particular.
No hay comentarios:
Publicar un comentario