Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

3.09. Sepsis urinaria

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

3.9. Sepsis urinaria

Introducción


Las infecciones del tracto urinario son la primera causa de bacteriemia en nuestro hospital, y acarrean una importante morbimortalidad. A menudo son causadas por microorganismos resistentes a antibióticos. En nuestro medio, más del 75% de las infecciones del tracto urinario están producidas por enterobacterias (casi siempre E. coli y con menor frecuencia Klebsiella), de las que algo más del 10% son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). En los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo o son portadores de sonda vesical el espectro de microorganismos causales se amplía a Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Candida, entre otros.
En los pacientes más graves (con sepsis grave o shock séptico), un retraso en el tratamiento y una elección incorrecta de la antibioterapia empírica aumentan el riesgo de muerte; ello obliga en estos casos a iniciar un tratamiento de amplio espectro que incluya generalmente un carbapenémico con amikacina, precedido siempre por la toma correcta de hemocultivos y urocultivo que permita ajustar el tratamiento antibiótico una vez se conozcan los resultados microbiológicos definitivos.

Consideraciones generales


El PROTOCOLO DE SEPSIS del hospital enumera los criterios diagnósticos de sepsis, sepsis grave, sepsis crítica y shock séptico, que son aplicables a cualquier foco de infección, así como las determinaciones analíticas a solicitar en caso de sospecha de sepsis. La activación del “código sepsis” incluye:
1.     Toma de muestras
2.     Valoración de la gravedad
3.     Diagnóstico y control del foco de infección
4.     Inicio inmediato de la resucitación, cuando está indicada
5.     Inicio precoz del tratamiento antibiótico apropiado
En la sepsis urinaria se debe DESCARTAR SIEMPRE mediante pruebas de imagen (ecografía y/o TC) la existencia de uropatía obstructiva, complicaciones locales (abscesos) o alteraciones anatómicas del tracto urinario.
Inicio de la antibioterapia: en sepsis grave y shock séptico la antibioterapia empírica de amplio espectro se debe iniciar inmediatamente después de la toma de muestras (hemocultivos y urocultivo), en la primera hora desde el inicio de la hipotensión en el caso del shock séptico y en las tres primeras horas desde la aparición de criterios de gravedad en la sepsis grave.

Tratamiento estándar


      (Imipenem o meropenem) + amikacina ± vancomicina, intravenoso

Alergia a betalactámicos


      Fosfomicina + amikacina ± vancomicina
      Aztreonam + amikacina ± vancomicina
      Interconsulta a Alergia. Valorar desensibilización a betalactámicos

Dosis estándar


      Imipenem 500 mg cada 6 horas, intravenoso
      Meropenem 1 g cada 8 horas, intravenoso
      Amikacina 15-20 mg/kg cada 24 horas, intravenoso, con control de niveles
      Vancomicina 15-20 mg/kg/24 horas, intravenosa, con control de niveles
      Fosfomicina 2 g cada 6 horas, intravenosa
      Aztreonam 1-2 g cada 6 horas, intravenoso

Embarazo y lactancia


No hay que modificar las pautas propuestas. En el embarazo hay que evitar las quinolonas; evitar el cotrimoxazol en el primer trimestre y al final del embarazo. Los aminoglucósidos pueden producir ototoxicidad fetal con el uso prolongado.

Investigación microbiológica


Hemocultivos, sistemático de orina y urocultivo, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, aun sin fiebre. No dejar de tomar muestras porque el paciente haya recibido ya antibióticos.

Otras pruebas


   Valoración de la gravedad de la sepsis: medir constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura), estado de conciencia y diuresis; “perfil de sepsis”: hemograma, lactato, bioquímica estándar, coagulación básica
      Anatomía del tracto urinario: ecografía para descartar uropatía obstructiva; TC abdominal en caso de no respuesta precoz al tratamiento, para detectar complicaciones locales
      Interconsulta urgente a Urología: si hay uropatía obstructiva o complicaciones locales

Aislamiento


Aislamiento de contacto si hay sospecha o evidencia de infección por BLEE o por otros microorganismos multirresistentes (infección previa conocida o contacto previos, antibioterapia previa)

Comentarios


    En todos los casos de sepsis grave o shock séptico de origen urinario se deben cubrir enterobacterias productoras de BLEE, en pacientes con o sin sonda vesical, y en infecciones nosocomiales o comunitarias y considerar Enterococci y P. aeruginosa
  En sepsis urinaria asociada a sondaje que cursa con sepsis grave o shock séptico el espectro de microorganismos potencialmente causales es amplio, por lo que se deben cubrir enterobacterias productoras de BLEE, Pseudomonas aeruginosa, Enterococci,  Candida albicans y valorar SARM
   Desescalamiento y secuenciación lo antes posible. Realizar interconsulta al Equipo Multidisciplinar de Sepsis (interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva). En caso de aislarse enterobacterias productoras de BLEE cuando sólo pueda tratarse con carbapenémicos, es recomendable desescalar desde imipenem a ertapenem, para evitar la cobertura innecesaria de Pseudomonas aeruginosa



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