Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

3.08. Infección urinaria en el paciente sondado

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

3.8. Infección urinaria en el paciente sondado


Consideraciones generales


      Es la infección nosocomial más frecuente, y en no pocas ocasiones puede presentar un curso clínico complicado. Son factores de riesgo de complicaciones: duración de la cateterización, sexo femenino, existencia de comorbilidades, antibioterapia previa de amplio espectro, cuidados deficientes de la sonda vesical
      El espectro de posibles microorganismos causales es muy amplio, por lo que es imprescindible recoger siempre muestras para urocultivo y hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico
      En infecciones graves el tratamiento empírico debe cubrir Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias productoras de BLEE. Con mucha menor frecuencia pueden estar causadas por E. faecalis (sensible a ampicilina), Candida, S. aureus resistente a meticilina y E. faecium (resistente a ampicilina). Imipenem cubre BLEE y E. faecalis, amikacina cubre P. aeruginosa, y vancomicina cubre S. aureus resistente a meticilina y E. faecium.
      No utilizar empíricamente quinolonas, cotrimoxazol ni amoxicilina sola

Tratamiento estándar


A.    Bacteriuria asintomática: consultar el apartado correspondiente
B.    Infección sintomática
a.     Cistitis: fosfomicina trometanol 3 g, cada 48-72 horas, oral, hasta completar 7-10 días
b.     Infección complicada (sepsis grave, absceso, obstrucción): imipenem + amikacina ± vancomicina
c.     Sospecha de candiduria (levaduras en sedimento o antecedente o antibioterapia prolongada de amplio espectro, o candidiasis diseminada)
                                               i.     Asintomática: no tratar, salvo alto riesgo de candidiasis diseminada (inmunodepresión, Candida score ≥ 3, etc.). Cambio o retirada de sonda
                                              ii.     Sintomática: fluconazol 200 mg cada 24 horas, oral o intravenoso, durante 7 días
                                             iii.     Si hay sospecha de Candida no albicans y/o gravedad clínica: caspofungina 70 mg el primer día, 50 mg diarios 5 días más, intravenosa
Dosis en infección complicada
      Imipenem 500 mg cada 6 horas, intravenoso
      Amikacina 15-20 mg/kg/día, intravenosa, con control de niveles valle
      Vancomicina 15-20 mg/kg/día, intravenoso, con control de niveles valle
Duración del tratamiento
7-10 días
Desescalamiento y secuenciación
Lo antes posible. Interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva. En caso de aislarse enterobacterias productoras de BLEE cuando sólo pueda tratarse con carbapenémicos, es recomendable desescalar desde imipenem a ertapenem, para evitar la cobertura innecesaria de Pseudomonas aeruginosa.

Alergia a betalactámicos


      Fosfomicina + amikacina
      Aztreonam + amikacina
      Interconsulta a Alergología. Valorar desensibilización

Investigación microbiológica


      Urocultivo. Hemocultivos. Exudado de abscesos si procede.
      Consultar detalles en el apartado de toma de muestras
      No se recomienda urocultivo tras el tratamiento de forma rutinaria, sí ante la persistencia de los síntomas
      En portadores de sonda vesical no tiene valor predictivo un urocultivo recogido con anterioridad
      Obtención de orina en el paciente portador de sonda vesical:

Material
Contenedor estéril de boca ancha
Jeringa y aguja estériles
Recogida
Limpiar con alcohol el lugar de punción del sistema de drenaje urinario
Pinchar en el lugar de punción con jeringa y aguja estériles
Aspirar 1 o 2 ml de orina
Verter en un recipiente estéril
Volumen de muestra
Más de 1 ml
Conservación
Deberá conservarse la muestra refrigerada a 2- 8º C hasta su llegada al laboratorio
Tiempo de respuesta
2 a 3 días

Precauciones
No forzar el retorno de la orina a la vejiga
Si no se obtiene orina, pinzar la sonda hasta que se vea orina y entonces recogerla de la forma anteriormente indicada
No recoger nunca la orina de la bolsa, ni desconectar un sistema cerrado colocado en condiciones asépticas

Otras pruebas


      Analítica general según protocolo de sepsis
      Sistemático y sedimento urinarios
      Ecografía o TC abdominal (sepsis grave, sospecha de obstrucción o complicación local)
      En casos seleccionados: gammagrafía con galio, urografía intravenosa, cistografía retrógrada

Aislamiento


      De contacto si hay sospecha de microorganismos multirresistentes o informe de colonización previa del paciente

Comentarios


      Retirada de la sonda, y si no es posible cambio de la misma una vez iniciado el tratamiento antibiótico
      Evitar cateterismos innecesarios, o prolongación del sondaje más allá de lo necesario
      Adherencia a recomendaciones de cuidados de inserción y mantenimiento del catéter (protocolo de prevención de infección urinaria asociada a cateterización vesical, Comisión de Infecciones)

      Profilaxis en cambio de catéter: generalmente no recomendada. Podría indicarse en sondajes traumáticos con hematuria y en pacientes con antecedentes de infección sintomática relacionada con cambios previos

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