Curso “Optimización del tratamiento
antibiótico”
3.8. Infección urinaria en el paciente sondado
Consideraciones generales
● Es la infección nosocomial más frecuente,
y en no pocas ocasiones puede presentar un curso clínico complicado. Son
factores de riesgo de complicaciones: duración de la cateterización, sexo
femenino, existencia de comorbilidades, antibioterapia previa de amplio
espectro, cuidados deficientes de la sonda vesical
● El espectro de posibles microorganismos
causales es muy amplio, por lo que es imprescindible recoger siempre muestras
para urocultivo y hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico
empírico
● En infecciones graves el tratamiento
empírico debe cubrir Pseudomonas
aeruginosa y enterobacterias productoras de BLEE. Con mucha menor
frecuencia pueden estar causadas por E.
faecalis (sensible a ampicilina), Candida, S. aureus resistente a meticilina y E. faecium (resistente a ampicilina). Imipenem cubre BLEE y E. faecalis, amikacina cubre P. aeruginosa, y vancomicina cubre S. aureus resistente a meticilina y E. faecium.
● No utilizar empíricamente quinolonas,
cotrimoxazol ni amoxicilina sola
Tratamiento estándar
A.
Bacteriuria asintomática:
consultar el apartado correspondiente
B.
Infección sintomática
a.
Cistitis: fosfomicina
trometanol 3 g, cada 48-72 horas, oral, hasta completar 7-10 días
b.
Infección
complicada (sepsis grave, absceso, obstrucción): imipenem + amikacina ±
vancomicina
c.
Sospecha de candiduria
(levaduras en sedimento o antecedente o antibioterapia prolongada de amplio
espectro, o candidiasis diseminada)
i. Asintomática: no tratar, salvo alto riesgo de candidiasis diseminada
(inmunodepresión, Candida score ≥ 3,
etc.). Cambio o retirada de sonda
ii. Sintomática: fluconazol 200 mg cada 24 horas, oral o intravenoso,
durante 7 días
iii. Si hay sospecha de Candida
no albicans y/o gravedad clínica: caspofungina 70 mg el primer día, 50 mg
diarios 5 días más, intravenosa
Dosis en infección complicada
● Imipenem 500 mg cada 6
horas, intravenoso
● Amikacina 15-20 mg/kg/día, intravenosa,
con control de niveles valle
● Vancomicina 15-20 mg/kg/día, intravenoso,
con control de niveles valle
Duración del tratamiento
7-10 días
Desescalamiento y secuenciación
Lo antes posible. Interconsulta sepsis
Medicina Interna o Medicina Intensiva. En
caso de aislarse enterobacterias productoras de BLEE cuando
sólo pueda tratarse con carbapenémicos, es recomendable desescalar desde
imipenem a ertapenem, para evitar la cobertura innecesaria de Pseudomonas aeruginosa.
Alergia a betalactámicos
● Fosfomicina + amikacina
● Aztreonam + amikacina
● Interconsulta a Alergología. Valorar
desensibilización
Investigación microbiológica
● Urocultivo. Hemocultivos. Exudado de
abscesos si procede.
● Consultar detalles en el apartado de toma
de muestras
● No se recomienda urocultivo tras el tratamiento
de forma rutinaria, sí ante la persistencia de los síntomas
● En portadores de sonda vesical no tiene
valor predictivo un urocultivo recogido con anterioridad
● Obtención de orina en el paciente
portador de sonda vesical:
Material
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Contenedor estéril de boca ancha
Jeringa y aguja estériles
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Recogida
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Limpiar con alcohol el lugar de punción del sistema de drenaje
urinario
Pinchar en el lugar de punción con jeringa y aguja estériles
Aspirar 1 o 2 ml de orina
Verter en un recipiente estéril
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Volumen de muestra
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Más de 1 ml
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Conservación
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Deberá conservarse la muestra refrigerada a 2- 8º C hasta su llegada
al laboratorio
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Tiempo de respuesta
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2 a 3 días
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Precauciones
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No forzar el retorno de la orina a la vejiga
Si no se obtiene orina, pinzar la sonda hasta que se vea orina y
entonces recogerla de la forma anteriormente indicada
No recoger nunca la orina de la bolsa, ni desconectar un sistema
cerrado colocado en condiciones asépticas
|
Otras pruebas
● Analítica general según protocolo de
sepsis
● Sistemático y sedimento urinarios
● Ecografía o TC abdominal (sepsis grave,
sospecha de obstrucción o complicación local)
● En casos seleccionados: gammagrafía con
galio, urografía intravenosa, cistografía retrógrada
Aislamiento
● De contacto si hay sospecha de
microorganismos multirresistentes o informe de colonización previa del paciente
Comentarios
● Retirada de la sonda, y si no es posible
cambio de la misma una vez iniciado el tratamiento antibiótico
● Evitar cateterismos innecesarios, o
prolongación del sondaje más allá de lo necesario
● Adherencia a recomendaciones de cuidados
de inserción y mantenimiento del catéter (protocolo de prevención de infección
urinaria asociada a cateterización vesical, Comisión de Infecciones)
● Profilaxis en cambio de catéter: generalmente
no recomendada. Podría indicarse en sondajes traumáticos con hematuria y en
pacientes con antecedentes de infección sintomática relacionada con cambios
previos
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