3.08. Infección urinaria en el paciente sondado

Curso “Optimización del tratamiento antibiótico”

3.8. Infección urinaria en el paciente sondado

Consideraciones generales

●      Es la infección nosocomial más frecuente, y en no pocas ocasiones puede presentar un curso clínico complicado. Son factores de riesgo de complicaciones: duración de la cateterización, sexo femenino, existencia de comorbilidades, antibioterapia previa de amplio espectro, cuidados deficientes de la sonda vesical

●      El espectro de posibles microorganismos causales es muy amplio, por lo que es imprescindible recoger siempre muestras para urocultivo y hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico

●      En infecciones graves el tratamiento empírico debe cubrir Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias productoras de BLEE. Con mucha menor frecuencia pueden estar causadas por E. faecalis (sensible a ampicilina), Candida, S. aureus resistente a meticilina y E. faecium (resistente a ampicilina). Imipenem cubre BLEE y E. faecalis, amikacina cubre P. aeruginosa, y vancomicina cubre S. aureus resistente a meticilina y E. faecium.

●      No utilizar empíricamente quinolonas, cotrimoxazol ni amoxicilina sola

Tratamiento estándar

A.    Bacteriuria asintomática: consultar el apartado correspondiente

B.    Infección sintomática

a.     Cistitis: fosfomicina trometanol 3 g, cada 48-72 horas, oral, hasta completar 7-10 días

b.     Infección complicada (sepsis grave, absceso, obstrucción): imipenem + amikacina ± vancomicina

c.     Sospecha de candiduria (levaduras en sedimento o antecedente o antibioterapia prolongada de amplio espectro, o candidiasis diseminada)

                                               i.     Asintomática: no tratar, salvo alto riesgo de candidiasis diseminada (inmunodepresión, Candida score ≥ 3, etc.). Cambio o retirada de sonda

                                              ii.     Sintomática: fluconazol 200 mg cada 24 horas, oral o intravenoso, durante 7 días

                                             iii.     Si hay sospecha de Candida no albicans y/o gravedad clínica: caspofungina 70 mg el primer día, 50 mg diarios 5 días más, intravenosa

Dosis en infección complicada

●      Imipenem 500 mg cada 6 horas, intravenoso

●      Amikacina 15-20 mg/kg/día, intravenosa, con control de niveles valle

●      Vancomicina 15-20 mg/kg/día, intravenoso, con control de niveles valle

Duración del tratamiento

7-10 días

Desescalamiento y secuenciación

Lo antes posible. Interconsulta sepsis Medicina Interna o Medicina Intensiva. En caso de aislarse enterobacterias productoras de BLEE cuando sólo pueda tratarse con carbapenémicos, es recomendable desescalar desde imipenem a ertapenem, para evitar la cobertura innecesaria de Pseudomonas aeruginosa.

Alergia a betalactámicos

●      Fosfomicina + amikacina

●      Aztreonam + amikacina

●      Interconsulta a Alergología. Valorar desensibilización

Investigación microbiológica

●      Urocultivo. Hemocultivos. Exudado de abscesos si procede.

●      Consultar detalles en el apartado de toma de muestras

●      No se recomienda urocultivo tras el tratamiento de forma rutinaria, sí ante la persistencia de los síntomas

●      En portadores de sonda vesical no tiene valor predictivo un urocultivo recogido con anterioridad

●      Obtención de orina en el paciente portador de sonda vesical:

Material	Contenedor estéril de boca ancha Jeringa y aguja estériles
Recogida	Limpiar con alcohol el lugar de punción del sistema de drenaje urinario Pinchar en el lugar de punción con jeringa y aguja estériles Aspirar 1 o 2 ml de orina Verter en un recipiente estéril
Volumen de muestra	Más de 1 ml
Conservación	Deberá conservarse la muestra refrigerada a 2- 8º C hasta su llegada al laboratorio
Tiempo de respuesta	2 a 3 días
Precauciones	No forzar el retorno de la orina a la vejiga Si no se obtiene orina, pinzar la sonda hasta que se vea orina y entonces recogerla de la forma anteriormente indicada No recoger nunca la orina de la bolsa, ni desconectar un sistema cerrado colocado en condiciones asépticas

Otras pruebas

●      Analítica general según protocolo de sepsis

●      Sistemático y sedimento urinarios

●      Ecografía o TC abdominal (sepsis grave, sospecha de obstrucción o complicación local)

●      En casos seleccionados: gammagrafía con galio, urografía intravenosa, cistografía retrógrada

Aislamiento

●      De contacto si hay sospecha de microorganismos multirresistentes o informe de colonización previa del paciente

Comentarios

●      Retirada de la sonda, y si no es posible cambio de la misma una vez iniciado el tratamiento antibiótico

●      Evitar cateterismos innecesarios, o prolongación del sondaje más allá de lo necesario

●      Adherencia a recomendaciones de cuidados de inserción y mantenimiento del catéter (protocolo de prevención de infección urinaria asociada a cateterización vesical, Comisión de Infecciones)

●      Profilaxis en cambio de catéter: generalmente no recomendada. Podría indicarse en sondajes traumáticos con hematuria y en pacientes con antecedentes de infección sintomática relacionada con cambios previos