Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.08. Neumonía asociada a cuidados sanitarios

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
  
DEFINICIÓN
  
Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)
  
Se ha venido denominando así a la ocurrida en pacientes que desarrollan neumonía estando en contacto actual o pasado reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados cuando contraen la enfermedad. La NACS así descrita, supone un elevado porcentaje (del 17 al 67% según los estudios) de los casos de neumonía que requieren ingreso hospitalario. El contacto con el sistema sanitario teóricamente hace posible que la infección esté causada además de por los microorganismos usuales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros microorganismos resistentes a los antibióticos comúnmente utilizados en la NAC, y característicos de la neumonía nosocomial. 
  
Criterios de NACS (propuesta de Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine, edición 19): uno o más de los siguientes:
  1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses
  2. Vivir en residencia (médicamente) asistida
  3. Tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
  4. Diálisis crónica
  5. Tratamiento intravenoso ambulatorio
  6. Curas ambulatorias
  7. Familiar colonizado o infectado por MMR

Es evidente que los factores así considerados son demasiado generales y parece razonable pensar no pueden tener el mismo peso. Desgraciadamente hemos sabido poco en estos años sobre el peso real de cada uno de ellos solos y en combinación, por la ausencia de estudios de calidad metodológica apropiada
Se han describieron grupos para subclasificar a estos pacientes con NACS:
  1. Grupo 1: ha recibido cualquier tratamiento intravenoso, cuidado de curas u otros cuidados enfermeros (o por allegados o autoadministrado, excluyendo la oxigenoterapia) en domicilio en los 30 días previos al debut de la neumonía.
  2. Grupo 2: ha sido atendido en un hospital o un centro de hemodiálisis o ha recibido quimioterapia intravenosa en los 30 días previos al debut de la neumonía.
  3. Grupo 3: ha estado ingresado en un hospital de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos al debut de la neumonía.
  4. Grupo 4: vive en una residencia asistida o un centro de larga estancia.
  
Sin embargo, en los últimos años viene cuestionándose la aplicación del concepto de neumonía asociada a los cuidados sanitarios (NACS) de la forma en la que venimos haciendo. Hay evidencias de que con frecuencia la etiología en estos pacientes no difiere de la hallada en la neumonía adquirida en la comunidad y también hay estudios que revelan que en pacientes con NACS sin filiación etiológica, la reducción empírica del espectro antimicrobiano ha tenido un impacto favorable. Por lo tanto, probablemente conviene redefinir este concepto de manera que podamos estratificar mejor a los pacientes y tratar apropiadamente a quienes realmente tendrán riesgo de MMR.
  
Una estrategia útil sería incentivar el conocimiento de la etiología real y sus factores de riesgo, en cada centro.
  
A modo de ejemplo destacamos algunos artículos recientes que abordan esta cuestión. Chalmers y col. en 2014 realizaban un meta-análisis donde llegaban a la conclusión de que esta definición de NACS carecía de valor predictivo para identificar a los pacientes con patógenos resistentes. La capacidad de predicción de SARM era algo mejor que para el resto, pero aun así era muy pobre (con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 65,7%). No mejoraba en los estudios prospectivos y de calidad adecuada con respecto a los otros y curiosamente eran de menor utilidad incluso en los estudios europeos con respecto a los asiáticos o norteamericanos. Los autores concluyen resaltando la escasa capacidad predictiva de estos criterios para identificar pacientes con riesgo de patógenos resistentes.
  
Buckel y col. evalúan retrospectivamente el desenlace de pacientes hospitalizados con NACS y ausencia de filiación microbiológica y características basales comparables. Comparan los pacientes en los que se realiza una reducción del espectro empíricamente y una secuenciación con los que mantienen antibioterapia de amplio espectro (cobertura frente a SARM o P. aeruginosa o ambos) por vía parenteral una vez alcanzada la estabilidad clínica (ausencia de fiebre elevada o hipotermia, hipotensión, taquicardia debida a la infección o taquipnea). Los antibióticos orales empleados fueron: betalactámico/inhibidor de betalactamasas, cefalosporina de segunda o tercera generación, macrólido o doxiciclina.
  
En el estudio multivariante ajustado por características basales (demográficas, CURB, duración de antibioterapia parenteral de amplio espectro, tiempo hasta la estabilidad clínica e índice de Charlson). La duración media del tratamiento parenteral fueron cuatro días. En el análisis multivariante no se encontraron diferencias en la mortalidad a 30 días. Hubo más reingresos en el grupo de pacientes que mantuvieron el antibiótico de amplio espectro. Aunque el número de pacientes incluido (173) es insuficiente para confirmar esta equivalencia (según los cálculos de los propios autores precisarían incluir 5300), las conclusiones son parejas a las de otros estudios.
  
Taylor y col. exploran realizan un estudio similar en sus pacientes sometidos a hemodiálisis. Compararon pacientes que recibieron tratamiento empírico con ceftriaxona y azitromicina con los que recibieron vancomicina más piperacilina tazobactam o vancomicina más quinolona o vancomicina más otros antibióticos de amplio espectro incluyendo carbapenémicos. Los pacientes en el grupo de tratamiento de amplio espectro recibieron un esquema más prolongado (hasta cuatro días más) y tardaron más en recibir antibiótico vía oral. En el análisis multivariante no se apreciaron diferencias en mortalidad

En estudios que intentan filiar la etiología de las neumonías con cultivo negativo, mediante técnicas moleculares, se aprecia que la mayoría de las neumonías con cultivo negativo los agentes causales son: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, estreptococos orales o anaerobios y que cuando la neumonía se debe a un patógeno resistente, éste suele recuperarse.

García Vidal y col. en nuestro país en 577 pacientes con NACS que requieren ingreso, realizan un estudio prospectivo, poniendo especial interés en la filiación microbiológica. Encuentran que S. pneumoniae es el principal agente etiológico en cualquiera de los 4 grupos de NACS descritos más arriba, con mucha diferencia, igual que en sus pacientes con NAC y que la etiología atípica es marginal en la NACS (sí encuentran Legionella en NAC –son pacientes de Cataluña-). Encontraron una prevalencia realmente muy baja de patógenos resistentes en los pacientes con NACS (en cualquiera de los 4 grupos e incluso en pacientes que cumplían más de un criterio). P. aeruginosa se aisló sólo en el 2,2% de los pacientes con NACS (y sólo en 0,5% de enfermos con NAC). Sólo encontraron dos cepas de P. aeruginosa multiresistente. SARM se aisló sólo en un solo paciente (con más de un criterio de NACS) y en uno con NAC. No encontraron ningún caso por E-BLEE. La neumonía aspirativa fue muy frecuente (31,5% frente al 5,5% en NAC)

La causa más habitual de tratamiento inapropiado no fue la falta de cobertura de microorganismos multiresistentes en los pacientes con NACS sino el no haber considerado la etiología aspirativa en los enfermos con NAC. Los autores destacan la importancia de tener en cuenta la neumonía aspirativa en pacientes de riesgo, dada la frecuente infradetección cuando los pacientes no han sufrido una aspiración macroscópica y el mayor riesgo de muerte de estos pacientes comparados con otros tipos de neumonía. 

En resumen, la mayoría de los pacientes etiquetados previamente como NACS pueden ser tratados como los pacientes con NAC. Debe realizarse una evaluación cuidadosa individual para detectar qué pacientes se benefician de una antibioterapia empírica de espectro más amplio y deben quedar cubiertos frente a microorganismos no cubiertos por los pautas estándar de NAC.
  
Debe evaluarse también exhaustivamente el mecanismo aspirativo ya que su infradetección (tanto por el uso de una antibioterapia inapropiada como por la no instauración de otras medidas) puede asociarse a peor pronóstico. 
  
TRATAMIENTO ESTÁNDAR
  
Sugerimos en consonancia con lo dicho hasta aquí, que se evalúen los pacientes individualmente y se aplique en cada caso las pautas recomendadas bien en el capítulo de NAC o bien en el de NN según proceda, poniendo especial interés a cubrir la etiología aspirativa en caso de factores de riesgo para la que AMOXICILINA/CLAVULÁNICO será una opción apropiada en la mayoría de los casos, reservando piperacilina/tazobactam para los pacientes con probable origen aspirativo y factores de riesgo de P. aeruginosa y carbapenémico para aquellos con origen aspirativo y factores de riesgo de E-BLEE (ver capítulos mencionados).
  
Recordamos de nuevo, que hasta la fecha la tendencia en nuestro hospital es a tener muy pocos aislamientos de E-BLEE en muestras respiratorias y corresponden en su mayoría a pacientes con importante presión antibiótica previa y/o dependencia importante con el centro sanitario (múltiples ingresos o intervencionismos reiterados) con comorbilidad notable.
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-Associated Pneumonia Does Not Accurately Identify Potentially Resistant Pathogens: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis 2014; 58(3): 330–359. [PDF]
  2. Buckel WR, Stenehjem E, Sorensen J, Dean N, Webb B. Broad- versus Narrow-Spectrum Oral Antibiotic Transition and Outcomes in Healthcare- Associated Pneumonia. Ann Am Thorac Soc. 2017 Feb;14(2):200-205. [PubMed]
  3. Taylor SP, Taylor BT. Health care-associated pneumonia in haemodialysis patients: clinical outcomes in patients treated with narrow versus broad spectrum antibiotic therapy. Respirology 2013; 18: 364–368. [PubMed]
  4. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratala J. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1659–1665. [PDF]
  5. Gutiérrez-Pizarraya A, Leone M, Garnacho-Montero J, Martin C, Martin-Loeches I. Collaborative approach of individual participant data of prospective studies of de-escalation in non-immunosuppressed critically ill patients with sepsis. Expert Rev Clin Pharmacol 2017 Apr; 10(4): 457-465. [PubMed]
  

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