Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.07. Neumonía en el paciente inmunodeprimido

CURSO "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
  
CONSIDERACIONES GENERALES
  • Aplicar las mismas líneas generales que en el paciente inmunocompetente, en cuanto sospecha de etiología habitual o riesgo de patógenos resistentes, pero teniendo en cuenta que en determinados grupos de pacientes hay además riesgo de etiología oportunista igual que en el paciente con infección VIH. No disponemos de factores predictores ciertos, por lo que es necesario mantener un elevado índice de sospecha y cribar estas posibilidades de forma precoz cuando no hay una respuesta satisfactoria en los tiempos esperable.
  • Valorar apropiadamente si existe neutropenia, su gravedad y su duración y lo mismo en cuanto a la linfopenia.
  • Recabar infecciones precedentes y situación basal en cuanto a M. tuberculosis (Mantoux previos, inmunización antigua con BCG, lesiones radiológicas secuelares…) y CMV
  • Estudio radiológico dinámico, incluyendo TC. Otras evaluaciones (sistema nervioso central, otorrinolaringológico, oftalmológico)
     
  • Estos pacientes, sobre todo cuando no hay una clínica y una expresión radiológica propias de una neumonía típica, suponen un reto diagnóstico, donde se incluyen infecciones por patógenos habituales y oportunistas, lesiones pulmonares agudas y distrés inflamatorios, tóxicos (p. Ej.: neumonitis intersticial difusa o neumopatía alveolar por taxanos y muchos otros quimioterápicos, biológicos y otros fármacos) o rádicos; hemorragias; eventos autoinmunes; metástasis y linfangitis carcinomarosas entre otras etiologías.
  • Es importante intentar llegar a un diagnóstico cierto antes de asistir al deterioro respiratorio. Debe incentivarse el muestreo apropiado incluso cuando requiere a menudo técnicas invasivas que en fases más avanzadas de la enfermedad puede que ya no puedan realizarse. La mortalidad asociada a la enfermedad pulmonar, infecciosa o no, en pacientes inmunodeprimidos que requieren ventilación mecánica invasiva, sobre todo en los trasplantados hematológicos, es extraordinariamente alta y justifica un abordaje diagnóstico intervencionista precoz.
  • En los pacientes con neumonía obstructiva, a menudo el antibiótico no es suficiente para solucionar el problema, logrando sólo reducir el inóculo bacteriano y mejorar los síntomas, que se recrudecen al finalizar o incluso durante el tratamiento. Los sucesivos ciclos de antibióticos generan resistencias y demoras en el tratamiento quimio/radioterápico por lo que es recomendable valorar si es factible resolver o aliviar la obstrucción mediante el tratamiento directo la lesión que la causa: braquiterapia, laserterapia, electroterapia, crioterapia o implantación de stents. Consulta con Neumología.
     
  • Muchos de estos pacientes reciben profilaxis primarias o secundarias, bacterianas, víricas y/o fúngicas, que habrán de tenerse en cuenta a la hora de plantear un tratamiento empírico.
  • Recomendable interconsulta a Infecciosas en casos no sugerentes de neumonía típica o con mala evolución. 
  
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