Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.06. Neumonía en el VIH

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
 
CONSIDERACIONES PREVIAS
  • Cubrir siempre los patógenos habituales en la población no inmunodeprimida, además de los propios del paciente VIH
  • Se recomienda la interconsulta a Medicina Interna en todos los casos
  
TRATAMIENTO ESTÁNDAR
  
1. CD4 > 200/mm3 y/o > 15-20%, o carga viral indetectable de forma mantenida independientemente del recuento de CD4: 
  • Misma pauta que en paciente no VIH
  • Si el paciente es consumidor de drogas por vía parenteral: cubrir S. aureus y Pseudomonas aeruginosa salvo diagnóstico alternativo (mediante antigenuria u otro)

2. CD4 < 200/mm3 y/o < 15-20%, o CD4 > 200 pero con carga viral no suprimida y/o patrón radiológico intersticial y/o antigenurias negativas, y/o insuficiencia respiratoria grave y/o cuadro subagudo: y/o infección previa por P. jirovecii: añadir a lo anterior cobertura para P. jirovecii: cotrimoxazol + corticoides:
  • Trimetoprim/sulfametoxazol 15-20/75-100 mg/kg/día, repartidos en 4 dosis diarias intravenoso, 21 días (secuenciación en función de la situación clínica. Si es leve, salvo causa que dificulte la absorción, secuenciación precoz). No añadir folínico. 
  • Tratamiento adyuvante con metilprednisolona (o dosis equivalente de prednisona): indicado en neumonía moderada o grave (pO2 basal < 70 mmHg) durante 21 días, por vía oral o intravenosa: 40 mg/12 horas, 5 días; 40 mg/24 horas, 6 días; 20 mg/24 horas, 10 días

3. CD4 < 100/mm3 y patrón intersticial o micronodular o miliar, antigenurias negativas y gravedad, sobre todo en ausencia de tratamiento antirretroviral (TARV). Cubrir siempre si CD4 <100 y encefalitis 
  • Añadir a lo anterior cobertura de Cryptococcus neoformans; iniciar fase de inducción, con anfotericina B liposomal más (fluconazol o flucitosina): anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día intravenosa más fluconazol 400 mg/día intravenoso o flucitosina 25 mg/kg/6 horas, intravenosa

4. CD4 ≤ 50/mm, sobre todo si ausencia o fracaso de TARV (o inicio reciente -3-4 meses: considerar según el cuadro clínico añadir a todo lo anterior cobertura para citomegalovirus (CMV) y Mycobacterium avium complex (MAC)
  • Cobertura para CMV, sobre todo si infección previa por CMV o conocimiento de IgM positiva en control previo, otras manifestaciones de enfermedad por CMV (como retinitis, esofagitis, meningoencefalitis), patrón intersticial difuso o gravedad: ganciclovir 5 mg/kg intravenoso cada 12 horas o foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas o 90 mg/kg cada 12 horas, intravenoso. 21 a 28 días al menos
  • Cobertura de Mycobacterium avium complex (MAC): claritromicina 500 mg/12 horas más etambutol 15 mg/kg/día +/- rifabutina 300 mg/día (ajuste de dosis con inhibidores de proteasa o efavirenz)
  
5. Cualquier situación inmuno-virológica y: patrón radiológico compatible (cualquier patrón pero considerar sobre todo si es nodular, micronodular, cavitado, hay adenopatías hiliares y/o derrame pleural) y/o contacto reciente con paciente tuberculoso activo, si el paciente está grave y no se puede demorar el tratamiento hasta el resultado de las pruebas microbiológicas:
  • Añadir al tratamiento estándar de neumonía bacteriana isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (comprobar interacciones en caso de TARV o metadona). Si el tratamiento estándar de la NAC incluyera levofloxacino no se utilizará el etambutol
  • En función de los CD4 considerar cobertura de los otros patógenos inhabituales reseñados

6. Cualquier situación inmuno-virológica y sospecha de gripe A: aplicar el protocolo del paciente inmunocompetente

Alergia a beta-lactámicos:
  • Las mismas pautas que en pacientes sin VIH
  • Interconsultas a Alergia y Medicina Interna, valorar desensibilización

Alergia a trimetoprim-sulfametoxazol:
  • Pentamidina isotianato 4 mg/kg/día intravenosa, 21 días
  • Primaquina 30 mg/día, oral o SNG + clindamicina 600 mg/8 horas intravenosa, 21 días
  
Embarazo y lactancia:
  • Contraindicados: fluorquinolonas
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, clindamicina
  
Investigación microbiológica:
  • Hemocultivos
  • Antigenuria de neumonoco y Legionella
  • Cultivo de muestras respiratorias (esputo inducido; en pacientes intubados: broncoaspirado y muestras broncoscópicas)
  • Si hay derrame pleural significativo: cultivo y antígeno de neumococo en líquido pleural.
  • Serología de bacterias atípicas intracelulares si las antigenurias son negativas y no hay otra confirmación o sospecha. Programar extracción de la segunda muestra 3-4 semanas tras la primera
  • Tinción y cultivo de micobacterias en esputo (tres muestras)
  • P. jirovecii en esputo inducido
  • Inmnodepresión grave: PCR de CMV en sangre y en LBA si se realiza fibrobroncoscopia
  • Valorar punción lumbar y ecocardiograma (infecciones graves o cuadro compatible), también si alta probabilidad de CMV, tuberculosis, criptococosis
  
Otras pruebas:
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L. Considerar TC torácico o ecografía torácica u otras para valorar diagnósticos alternativos
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  • Toracocentesis si hay derrame pleural significativo
  
Aislamiento:
  • Si hay sospecha de tuberculosis, instaurar precauciones de transmisión aérea. Cursar interconsulta a Medicina Preventiva.
  
Comentarios y notas:
  • Cálculo aproximado de CD4 = nº de linfocitos totales x 0,20
  • El diagnóstico de tuberculosis es más difícil en estos pacientes: menor sensibilidad de pruebas microbiológicas y radiología. Si las baciloscopias son negativas, y es urgente iniciar el tratamiento, determinar PCR en tiempo real en esputo. Para ello, contactar con el laboratorio de Microbiología
  • En pacientes ya tratados frente a tuberculosis si el paciente empeora considerar existencia de síndrome de reconstitución inmune y síndrome de reacción paradójica
  • Si precisa TARV y no está iniciado realizar interconsulta a Infecciosas-VIH
  
BIBLIOGRAFÍA:
  1. GESIDA. Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección por VIH. Mayo 2015. [PDF]
  2. GESIDA. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enero 2018. [PDF]
  3. Sokulska M1, Kicia M, Wesołowska M, Hendrich AB. Pneumocystis jirovecii--from a commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitol Res 2015 Oct; 114(10): 3577-85. [PDF]
  4. Tasaka S. Pneumocystis Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus-infected Adults and Adolescents: Current Concepts and Future Directions. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2015 Aug 12; 9(Suppl 1): 19-28. [PDF]
  5. Gopal R1, Rapaka RR2, Kolls JK3. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with pulmonary pathogens. Eur Respir Rev 2017 Jan 3; 26(143). pii: 160042 [PDF]
  6. Guías Clínicas GESIDA. App Android. [HTML]
  7. Guías Clínicas GESIDA. App iOS. [HTML]
  








   
CONSIDERACIONES PREVIAS

  • Cubrir siempre los patógenos habituales en la población no inmunodeprimida, además de los propios del paciente VIH
  • Se recomienda la interconsulta a Medicina Interna en todos los casos
TRATAMIENTO ESTÁNDAR
   
1. CD4 > 200/mm3 y/o > 15-20%, o carga viral indetectable de forma mantenida independientemente del recuento de CD4: 
  • Misma pauta que en paciente no VIH
  • Si el paciente es consumidor de drogas por vía parenteral: cubrir S. aureus y Pseudomonas aeruginosa salvo diagnóstico alternativo mediante antigenuria
  
2. CD4 < 200/mm3 y/o < 15-20%, o CD4 > 200 pero con carga viral no suprimida y/o patrón radiológico intersticial y/o antigenurias negativas, y/o insuficiencia respiratoria grave y/o cuadro subagudo: y/o infección previa por P. jirovecii
  • Añadir a lo anterior cobertura para P. jirovecii: cotrimoxazol + corticoides
   
Dosis:
  • Trimetoprim/sulfametoxazol 15-20/75-100 mg/kg/día, repartidos en 4 dosis diarias intravenoso, 21 días (secuenciación en función de la situación clínica. Si es leve, salvo causa que dificulte la absorción, secuenciación precoz). No añadir folínico. 
  • Tratamiento adyuvante con metilprednisolona (o dosis equivalente de prednisona): indicado en neumonía moderada o grave (pO2 basal < 70 mmHg) durante 21 días, por vía oral o intravenosa: 40 mg/12 horas, 5 días; 40 mg/24 horas, 6 días; 20 mg/24 horas, 10 días
   
3. CD4 < 100/mm3 y patrón intersticial o micronodular o miliar, antigenurias negativas y gravedad, sobre todo en ausencia de tratamiento antiretroviral (TARV). Cubrir siempre si CD4 <100 y encefalitis 
  • Añadir a lo anterior cobertura de Cryptococcus neoformans; iniciar fase de inducción, con anfotericina B liposomal más fluconazol o flucitosina
  
Dosis: 
  • Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día intravenosa más fluconazol 400 mg/día intravenoso o flucitosina 25 mg/kg/6 horas, intravenosa
   
4. CD4 ≤ 50/mm, sobre todo si ausencia o fracaso de TARV (o inicio reciente -3-4 meses)
  • Considerar según el cuadro clínico añadir a todo lo anterior cobertura para citomegalovirus (CMV) y Mycobacterium avium complex (MAC)
  • Cobertura para CMV, sobre todo si infección previa por CMV o conocimiento de IgM positiva en control previo, otras manifestaciones de enfermedad por CMV (como retinitis, esofagitis, meningoencefalitis), patrón intersticial difuso o gravedad: ganciclovir 5 mg/kg intravenoso cada 12 horas o foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas o 90 mg/kg cada 12 horas, intravenoso. 21 a 28 días al menos
  • Cobertura de Mycobacterium avium complex (MAC): claritromicina 500 mg/12 horas más etambutol 15 mg/kg/día +/- rifabutina 300 mg/día (ajuste de dosis con inhibidores de proteasa o efavirenz)
   
5. Cualquier situación inmuno-virológica y: patrón radiológico compatible (cualquier patrón pero considerar sobre todo si es nodular, micronodular, cavitado, hay adenopatías hiliares y/o derrame pleural) y/o contacto reciente con paciente tuberculoso activo, si el paciente está grave y no se puede demorar el tratamiento hasta el resultado de las pruebas microbiológicas:
  • Añadir al tratamiento estándar de neumonía bacteriana isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (comprobar interacciones en caso de TARV o metadona). Si el tratamiento estándar de la NAC incluyera levofloxacino no se utilizará el etambutol
  • En función de los CD4 considerar cobertura de los otros patógenos inhabituales reseñados
   
6. Cualquier situación inmuno-virológica y sospecha de gripe A: aplicar el protocolo del paciente inmunocompetente
   
Alergia a beta-lactámicos:
  • Las mismas pautas que en pacientes sin VIH
  • Interconsultas a Alergia y Medicina Interna, valorar desensibilización
  
Alergia a trimetoprim/sulfametoxazol:
  • Pentamidina isotianato 4 mg/kg/día intravenosa, 21 días
  • Primaquina 30 mg/día, oral o SNG + clindamicina 600 mg/8 horas intravenosa, 21 días
   
Embarazo y lactancia:
  • Contraindicados: fluorquinolonas
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, clindamicina
  
Investigación microbiológica:
  • Hemocultivos
  • Antigenuria de neumonoco y Legionella
  • Cultivo de muestras respiratorias (esputo inducido; en pacientes intubados: broncoaspirado y muestras broncoscópicas)
  • Si hay derrame pleural significativo: cultivo y antígeno de neumococo en líquido pleural.
  • Serología de bacterias atípicas intracelulares si las antigenurias son negativas y no hay otra confirmación o sospecha. Programar extracción de la segunda muestra 3-4 semanas tras la primera
  • Tinción y cultivo de micobacterias en esputo (tres muestras)
  • P. jirovecii en esputo inducido
  • Inmnodepresión grave: PCR de CMV en sangre y en LBA si se realiza fibrobroncoscopia
  • Valorar punción lumbar y ecocardiograma (infecciones graves o cuadro compatible), también si alta probabilidad de CMV, tuberculosis, criptococosis
  
Otras pruebas:
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L. Considerar TC torácico o ecografía torácica u otras para valorar diagnósticos alternativos
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  • Toracocentesis si hay derrame pleural significativo
  
Aislamiento:
  • Si hay sospecha de tuberculosis, instaurar precauciones de transmisión aérea. Cursar interconsulta a Medicina Preventiva.
  
Comentarios y notas:
  • Cálculo aproximado de CD4 = nº de linfocitos totales x 0,20
  • El diagnóstico de tuberculosis es más difícil en estos pacientes: menor sensibilidad de pruebas microbiológicas y radiología. Si las baciloscopias son negativas, y es urgente iniciar el tratamiento, determinar PCR en tiempo real en esputo. Para ello, contactar con el laboratorio de Microbiología
  • En pacientes ya tratados frente a tuberculosis si el paciente empeora considerar existencia de síndrome de reconstitución inmune y síndrome de reacción paradójica
  • Si precisa TARV y no está iniciado realizar interconsulta a Infecciosas-VIH
  
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en el año 2008. [PDF]
   

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