Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.04. Tratamiento antibiótico de la EPOC agudizada

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
 
ÍNDICE DE CONTENIDOS
  1. Introducción 
  2. Consideraciones generales 
  3. EPOC agudizada que no requiere ingreso 
  4. EPOC agudizada que requiere ingreso 

INTRODUCCIÓN
  
Las recomendaciones de este capítulo se aplican a pacientes con EPOC agudizada sin neumonía. La mayoría de las agudizaciones de la EPOC que requieren ingreso hospitalario son de causa infecciosa (más del 50%), pero sólo un tercio o menos de estas infecciones son bacterianas.
  
CONSIDERACIONES GENERALES 
  
Confirmar que el paciente con EPOC agudizada sin neumonía necesita tratamiento antibiótico. La antibioticoterapia empírica está indicada si:
  
a. Se cumplen 2 o más de los siguientes criterios:
          Aumento de la disnea basal
          Aumento del volumen del esputo
          Aumento de la purulencia del esputo
b. El paciente requiere ventilación mecánica invasiva o no invasiva
c. El paciente tiene sepsis 

Si la agudización es probablemente bacteriana y requiere antibiótico no cubrir sistemáticamente P. aeruginosa. Determinar el riesgo de infección por ella. Dos o más de los siguientes:

a. Hospitalización reciente prolongada
b. Administración reciente prolongada de antibióticos
c. Antibioterapia frecuente (4 tratamientos en el último año)
d. EPOC grave (VEMS < 30%, VEF1 < 50%)
e. Uso reciente de corticoides sistémicos (> 10 mg diarios de prednisona)
f. Colonización o infección previa por P. aeruginosa
  
Tener en consideración aislamientos previos y alertas de Medicina Preventiva si los hubiere.
  
En nuestro medio Pseudomonas aeruginosa presenta un elevado nivel de resistencias. Los únicos antibióticos que mantienen más de un 90% de sensibilidad son colistina y amikacina. Los betalactámicos activos (más de un 80% de sensibilidad) son: cefepima, ceftazidima y piperacilina/tazobactam. Los carbapenémicos (imipenem y meropenem) presentaban más de un 30% de resistencias; en la actualidad tras implantar estrategias de PROA la resistencia en aislados respiratorios ha disminuido a aproximadamente el 20%, aunque es esperable que este efecto beneficioso pueda desaparecer si no se mantiene la optimización de la prescripción en general y sobre los carabpenémicos en particular. La resistenica de P. aeruginosa a las quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) globalmente (muestras de cualquier procedencia) es actualmente del 36%. Recomendamos no emplear carbapenémicos ni quinolonas antipseudomónicos para la cobertura empírica de Pseudomonas aeruginosa, como norma general.
  
Entre los tres betalactámicos de elección antipseudomónicos (ceftazidima, cefepima y piperacilina/tazobactam), es fundamental individualizar y aplicar criterios de diversificación (que no rotación) de antimicrobianos.
   
EPOC AGUDIZADA QUE NO REQUIERE INGRESO
(sin comorbilidad, sin riesgo de P. aeruginosa)

Tratamiento estándar:
  • Amoxicilina-ácido clavulánico 

Dosis:
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas, oral

Alergia a beta-lactámicos:
  • Levofloxacino 500 mg cada 12 horas, oral
  
EPOC AGUDIZADA QUE REQUIERE INGRESO
(moderada/grave y/o comorbilidad y/o riesgo de P. aeruginosa)

Tratamiento estándar con riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
  • Cefepima, ceftazidima o piperacilina/tazobactam

Dosis:
  • Cefepima 2 g cada 8 horas intravenosa
  • Ceftazidima 2 g cada 8 horas intravenoso 
  • Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g cada 8 horas, intravenosa
  
Tratamiento estándar sin riesgo de P. aeruginosa: cubrir S. pneumoniae y H. influenzae
  • Amoxicilina-ácido clavulánico o ceftriaxona o cefotaxima

Dosis:
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1000/200 mg cada 8 horas, intravenoso
  • Ceftriaxona 1 g cada 24 horas, intravenosa
  • Cefotaxima 2 g/8 horas, intravenosa
  
Alergia a beta-lactámicos:
  • En caso de riesgo de Pseudomonas aeruginosa: Aztreonam (si no hay gravedad) o colistina (si hay gravedad); opcionalmente, asociar amikacina. Tener en cuenta que aztreonam no proporciona ninguna cobertura frente a cocos Gram positivos, tampoco colistina. Salvo que la sospecha de P. aeruginosa sea muy consistente, por ejemplo por aislamiento muy reciente o colonización conocida, habría que añadir cobertura, por ejemplo con levofloxacino, si se desea cubrir S. pneumoniae y estreptococos
  • Levofloxacino ± (aztreonam o colistina) ± amikacina
  • Interconsulta a Alergia. Valorar desensibilización
  
Dosis (ajustadas para P. aeruginosa):
  • Levofloxacino 500 mg cada 12 horas, intravenoso
  • Aztreonam 2 g/8 horas, intravenoso
  • Colistina 2 M UI/8 horas, intravenoso
  • Amikacina 15 mg/kg/24 horas, intravenosa. Monitorizar niveles valle
  
Embarazo o lactancia:
  • Contraindicados: fluorquinolonas y claritromicina
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico
  
Investigación microbiológica:
  • Hemocultivos si cumple criterios de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  • Cultivo de muestras respiratorias (esputo espontáneo o inducido)
  • En pacientes intubados: broncoaspirado o muestras broncoscópicas
  • Ante cuadro clínico compatible: lavado nasofaríngeo para prueba de gripe (en periodo epidémico, PCR). Ver capítulo específico.
  
Otras pruebas:
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L para descartar neumonía y considerar si es o no necesario: TC torácico o ecografía torácica u otras para valorar diagnósticos alternativos (ej, tromboembolismo pulmonar) si hubiera dudas diagnósticas
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
Aislamiento:
  • De gotas y contacto si hay sospecha fundada o alertas previas de gripe, P. aeruginosa multirresistente, bacilos Gram negativos productores de BLEE, EPC o SARM

Comentarios y notas:
  • Las exacerbaciones leves no requieren antibioterapia
  • Como en otros muchos contextos, no conocemos aún si marcadores como la procalcitonina son rentables para decidir en qué pacientes debe iniciarse o suspenderse la antibioterapia
  • Evitar como norma general tratamientos prolongados
  • No hay guías estándar para tratar los pacientes con agudizaciones y bronquiectasias. La resistencia es una consideración a tener en cuenta en estos pacientes. Individualizar cada caso
  • La mayoría de los pacientes con EPOC están crónica o transitoriamente colonizados con H. influenzae o M. catarrhalis. No debe cubrirse sistemática P. aeruginosa o SARM. Valorar cuidadosamente cada paciente (gravedad, frecuencia de exacerbaciones y tratamientos previos, ingresos, tipo de lesiones pulmonares subyacentes, aislamientos previos…)
  • Intentar muestreo microbiológico siempre. La presencia de aislados resistentes no tiene suficiente valor predictivo positivo pero la ausencia de aislamiento sí tiene valor predictivo negativo
  • Si hay riesgo de P. aeruginosa: siempre requiere ingreso o vigilancia estrecha
  • Duración: < 6 días. Puede requerir prolongar 10 a 14 días si: P. aeruginosa o bronquiectasias (individualizar). En general los tratamientos prolongados no confieren beneficio adicional y sí mayor riesgo de resistencias y eventos adversos
  • En caso de pautar aminoglucósido, será salvo que no haya otra opción, un tratamiento corto, preferiblemente 3-5 días
  • En todos los casos: reevaluar, ajustar, modificar o desescalar el tratamiento tras recibir los resultados de los cultivos
BIBLIOGRAFÍA
  1. Stolbrink M, Amiry J, Blakey J. Does antibiotic treatment duration affect the outcomes of exacerbations of asthma and COPD? A systematic review. Chron Respir Dis 2017 Jan 1: 1479972317745734. [PDF]
  2. Siddiqi A, Seth S. Optimizing antibiotic selection in treating COPD exacerbations. Int J COPD 2008; 3(1): 31–44. [PDF]
  3. King PT, Holmes PW. Use of antibiotics in bronchiectasis. Rev Rec Clin Trials 2012; 7(1): 24-30. [HTML, PDF]
  4. Mathioudakis AG, Chatzimavridou-Grigoriadou V, Corlateanu A, Vestbo J. Procalcitonin to guide antibiotic administration in COPD exacerbations: a meta-analysis Eur Respir Rev 2017 Jan 31; 26(143). [PDF]
   

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