Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.03. Gripe

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”


ÍNDICE DE CONTENIDOS
  1. Alertas
  2. Tratamiento estándar
  3. Investigación microbiológica
  4. Embarazo y lactancia
  5. Otras pruebas
  6. Aislamiento
  7. Bibliografía

1. ALERTAS
  • Valorar co-infección bacteriana (existe en el 10-20% de los casos)

2. TRATAMIENTO ESTÁNDAR
  
En general ha habido y continúa habiendo controversia en torno a las indicaciones y la utilidad de los antivirales. Está indicado en el paciente con infección por virus de la gripe sospechada o probada que requiere ingreso hospitalario, sobre todo en los pacientes graves en los que existe mayor evidencia del beneficio del tratamiento precoz
  
El beneficio es tiempo dependiente, de modo que es efectivo cuando se administra precozmente, en las primeras 24 a 30 horas desde el debut (48 horas es una ventana aceptable). 
  
Consigue acortar la duración de la enfermedad entre medio y tres días, y acelerar el aclaramiento viral. La evidencia de otros beneficios (por ejemplo, disminución de incidencia y gravedad de complicaciones o de la tasa de ingresos) en pacientes con enfermedad leve que no requiere ingreso es inconsistente y por eso en pacientes sin comorbilidad y que no requieren ingreso no se recomienda de forma sistemática.
  
No onstante sí se debe considerar, independientemente de la indicación de ingreso hospitalario, en grupos de riesgo de presentar complicaciones de la gripe si se está en ventana de efectividad o si se ha sobrepasado pero hay empeoramiento clínico atribuible al virus influenza (la evidencia en este segundo supuesto es pobre no obstante. Pautar el antiviral cuando el paciente ya se está recuperando, no aporta sino riesgo de eventos adversos y de contribución a resistencias:
  • Adultos > 65 años
  • Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo hipertensión arterial)
  • Enfermedades respiratorias crónicas, sobre todo si son corticodependientes
  • Diabetes mellitus tipos 1 o 2
  • Insuficiencia renal moderada o grave
  • Anemias y hemoglobinopatías
  • Asplenia
  • Hepatopatía crónica avanzada
  • Enfermedades neuromusculares
  • Inmunosupresión (incluidos pacientes con VIH, trasplantados o que reciban algún fármaco inmunosupresor)
  • Embarazo
  • Obesidad mórbida (IMC ≥ 40)
  • Niños y adolescentes que reciben tratamiento con ácido acetil-salicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye
  
Iniciar el tratamiento, insistimos precozmente, cuando se considere indicado si la sospecha clínica es alta, aunque el test rápido sea negativo, dada la baja sensibilidad de esta prueba y la posible pérdida de beneficio si el tratamiento se demora.
  • Tratamiento de elección: oseltamivir 75 mg cada 12 horas, oral, de 5 días. Si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la dosis es 75 mg cada 24 horas. Continúa siendo tema de debate la duración del tratamiento en los pacientes críticos, aunque probablemente no aporte beneficio su prolongación en la mayoría de los pacientes, aunque puede valorarse en inmunodeprimidos y en pacientes críticos con mala evolución. La realización de PCR de seguimiento para guiar la interrupción del tratamiento en estos pacientes puede ser de utilidad y se utiliza si bien tiene el problema de poder identificar material viral no viable (para tener una seguridad completa la positividad de la prueba debería seguirse de cultivo viral, algo que no es factible en la mayoría de los centros). 
  • Tratamiento alternativo: zanamivir inhalado 10 mg cada 12 horas de 5 a 7 días, en caso de resistencia a oseltamivir o imposibilidad para utilizar la vía oral. Puede producir broncoespasmo.
  • No disponemos de la alternativa intravenosa peramivir.
  
3. INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA
  • Ante un cuadro clínico y contexto epidemiológico compatible, en los pacientes que requieren ingreso u observación prolongada en Urgencias y en embarazadas: lavado nasofaríngeo para test rápido de gripe. La sensibilidad de dicho test es muy baja, por lo que si la sospecha es alta y el lavado nasofaríngeo es negativo, tratar con oseltamivir y solicitar PCR. De hecho, en nuestro hospital en época de epidemia, en adultos, se realizará directamente PCR.
     
  • A tener en cuenta que la sensibilidad de la PCR en muestra obtenida por lavado nasofaríngeo es inferior a la de la realizada en muestra respiratoria baja (broncoaspirado, lavado broncoalveolar), por lo que si la sospecha clínica es elevada hay que interpretar con precaución una PCR negativa. 

4. EMBARAZO Y LACTANCIA
  • Embarazo: Se considera preferible oseltamivir sobre zanamivir.
  • Lactancia: evitar tratamiento específico o interrumpir lactancia.

5. OTRAS PRUEBAS
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  • Si hay sospecha de co-infección, aplicar el protocolo de neumonía que corresponda

6. AISLAMIENTO
  • De gotas y contacto. El virus de la gripe persiste en las secreciones de pacientes inmunocompetentes de 5 a 7 días, aunque el periodo de contagiosidad puede prolongarse sobre todo en ancianos, pacientes con pluripatología crónica, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con distrés o críticos en general, también niños. El tratamiento precoz con antivírico parece acelerar el aclaramiento viral. Cursar interconsulta a Medicina Preventiva

7. BIBLIOGRAFÍA
  1. Centers for Disease Control and Prevention. Resumen para médicos sobre medicamentos antivirales para la influenza [HTM]
  2. Uyeki TM. Influenza. Ann Intern Med 2017; Sep 5; 167(5): ITC33-ITC48. [PubMed]
  3. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2015; 385: 1729-1737. [PubMed]
  4. Jefferson T, Jones M, Doshi P, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014; 348: g2545. [HTM printable]
  5. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, File TM Jr, Babinchak T. Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating influenza. Int J Infect Dis. 2012 May; 16(5): e321-331. [PDF
  

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