Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.02. Neumonía adquirida en la comunidad

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”

ÍNDICE DE CONTENIDOS
  1. Introducción
  2. Consideraciones generales
  3. Neumonía adquirida en la comunidad que no requiere ingreso
  4. Neumonía adquirida en la comunidad que requiere ingreso
  5. Bibliografía
  6. Apéndice: puntuaciones CURB-65 y Fine (Pneumonia Severity Index)


1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas constituyen un motivo frecuente de ingreso en el hospital. El tratamiento antibiótico apropiado y precoz se considera fundamental para disminuir su elevada morbilidad y mortalidad y los costes asociados.
  
Por otra parte, las infecciones respiratorias agudas se producen en contextos clínicos muy distintos, y pueden ser causadas por una variedad de microorganismos, dependiendo del lugar de adquisición y de las características del huésped y otros aspectos epidemiológicos, por lo que la elección del tratamiento antibiótico, además de ser importante, no resulta sencilla.
  
Las guías de práctica clínica proponen pautas generales de tratamiento antibiótico basadas en la evidencia; sin embargo, para la elección del tratamiento antibiótico correcto es fundamental conocer y tener en cuenta los microorganismos causales y su sensibilidad a antibióticos en cada área sanitaria particular.
  
2. CONSIDERACIONES GENERALES
  • La decisión de ingreso en el hospital en los pacientes sin sepsis se basa en la valoración clínica individualizada del paciente, apoyada por la aplicación de escalas de riesgo validadas, como el CURB-65 o el Fine (“Pneumonia Severity Index”) (ver apéndice). No obstante, estas escalas son un apoyo y no son ni mucho menos perfectas en su capacidad de discriminación. Todo paciente con sospecha de sepsis (qSOFA positivo) debe permanecer en observación hasta que se clarifique su evolución.
  • Antes de aplicar el protocolo para la neumonía adquirida en la comunidad es muy importante valorar si el paciente tiene factores de riesgo de etiología más propia del entorno hospitalario que de la comunidad. El concepto de “neumonía asociada a cuidados sanitarios” tal y como veníamos definiéndolo es cuestionado en la actualidad; numerosos trabajos encuentran que la etiología en pacientes “etiquetados”, según criterios clásicos, con este tipo de neumonía es a menudo superponible a la de los pacientes con neumonía comunitaria. La aplicación de este concepto de forma sistemática conlleva un enorme exceso de antibióticos de amplio espectro innecesarios. A la espera de que conozcamos con mayor precisión cuáles son de verdad los factores de riesgo indubitables para etiología resistente, debemos valorar con cuidado cada paciente.
  • Valorar siempre la posibilidad de gripe, según el contexto epidemiológico (meses de noviembre a marzo, aunque puede darse en cualquier época del año).
  • En los pacientes que requieren ingreso, hay que decidir la ubicación del paciente, que puede requerir monitorización hemodinámica y respiratoria estrechas e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para tratamiento de soporte

NEUMONÍA QUE NO REQUIERE INGRESO
  
Tratamiento estándar
  
Es obligada la cobertura de Streptococcus pneumoniae (neumococo). En la mayoría de los pacientes no es necesaria la cobertura de patógenos que pueden producir betalactamasas: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
  
Las bacterias atípicas intracelulares no deben cubrirse de forma sistemática en las neumonías de la comunidad con expresión clínica “típica”, tampoco en aquellas con antigenuria de neumococo positiva. Por lo general, sólo se considerará su cobertura si se dan condiciones epidemiológicas y clínicas que lo hagan plausible. Por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae tiene unas características semiológicas bien definidas y afecta a edades muy concretas y generalmente en contextos epidémicos. Legionella sólo debe cubrirse, hasta su descarte, en pacientes con riesgo por exposición profesional o viajes o en el contexto de brotes o en el paciente con neumonía grave que condiciona ingreso en Medicina Intensiva. Conviene recordar que, en Madrid, a diferencia de otras comunidades, se han descrito muy pocos brotes de Legionella en las últimas dos décadas.
  
En la mayoría de los casos de NAC se optará por monoterapia, ya que la biterapia no aporta ventajas y en la actualidad generalmente sólo la consideramos en pacientes críticos que ingresan en UCI. Esta monoterapia en la mayoría de los pacientes estará dirigida fundamentalmente frente a neumococo. Actualmente, el neumococo (tanto el aislado en muestras respiratorias como en hemocultivos) en nuestro medio (Hospital Universitario Infanta Leonor y área de influencia) es uniforme y completamente sensible a penicilina (100% de las cepas), siendo esta una tendencia estable en la última década. Así mismo tenemos <1% de neumococo resistente a levofloxacino. El 99% de las cepas son sensibles a ceftriaxona/cefotaxima y el 100% a vancomicina. El tratamiento empírico con cualquiera de ellos aporta cobertura apropiada.
  
Macrólidos, cotrimoxazol y clindamicina no deben emplearse empíricamente como cobertura para el neumococo.
  • Opción A: amoxicilina (si antigenuria de neumococo positiva o negativa en paciente joven y sano con neumonía típica)
  • Opción B: amoxicilina/ácido clavulánico (si antigenuria de neumococo negativa y hay factores de riesgo para H. influenzae y M. Catarrhalis –EPOC- o si la sospecha es etiología broncoaspirativa)
  • Opción C: levofloxacino. Valorar levofloxacino sobre todo en pacientes sin clínica típica ni atípica (es decir inespecífica), con antigenuria de neumococo negativa o también si han recibido tratamiento previo con betalactámico por este episodio de neumonía sin buena evolución 
  
Sospecha fundada clínica y epidemiológicamente de Mycoplasma o Chlamydophila
  • Opción A: claritromicina o azitromicina
  • Opción B: levofloxacino.
  
Dosis:
  • Amoxicilina 1 g cada 8 horas, oral
  • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas, oral
  • Levofloxacino 500 mg cada 12 horas, oral
  • Claritromicina 500 mg cada 12 horas, oral
  • Azitromicina 500 mg cada 24 horas, oral
  
Duración del tratamiento: 
  
Si el tratamiento es apropiado, en ausencia de complicaciones (absceso, empiema, etc), la estabilidad surge entre el tercer y quinto día en la mayoría de los pacientes y estos evolucionan prácticamente siempre a la curación. Hoy sabemos que 5 a 7 días será suficiente en la mayoría de los pacientes. Incluso algunos autores plantean pautas de sólo 4-5 días. En cualquier caso, siempre deberá valorarse la “estabilidad” por criterios objetivos (mejoría de SpO2, PA, FR, temperatura, disminución relevante de PCR) y valorar individualmente cada caso, pero sí es muy importante no prolongar innecesariamente los tratamientos antibióticos. Hay suficiente evidencia de que tal alargamiento no mejora el pronóstico y hay posibilidad de que pueda empeorarlo. 
  
Alergia a beta-lactámicos:
  • Levofloxacino 500 mg cada 12 horas, oral
  
Embarazo y lactancia:
  • Contraindicados: fluorquinolonas y claritromicina
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, azitromicina
Investigación microbiológica:
  • Hemocultivos sobre todo si hay criterios de sepsis, independientemente de si el paciente finalmente es alta domiciliaria
  • Antigenuria de neumococo (a todos). Antigenuria de Legionella sólo si hay factores de riesgo (brote, viajes, exposición laboral, neumonía grave, derrame pleural grave). Las antigenurias no están indicadas en infección respiratoria si no hay neumonía
Otras pruebas:
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  • SaO2 (pulsioximetría)
  
Aislamiento:
  • Si se sospecha gripe. Cursar interconsulta a Medicina Preventiva
  

NEUMONÍA QUE REQUIERE INGRESO
  
Tratamiento estándar:
  
Es necesaria la cobertura de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Si la antigenuria de neumococo es positiva, puede tratarse en monoterapia con penicilina, aunque si quedan dudas de que haya complicaciones como afectación del sistema nervioso central o endocarditis, es preferible optar por cefalosporina de tercera generación.
  
En periodo de riesgo estacional (noviembre a marzo), hay que considerar en todos los casos la posibilidad de neumonía por Influenza (gripe A o B). 
  • Opción A: cefotaxima o ceftriaxona o amoxicilina-ácido clavulánico ± oseltamivir. Optar por amoxicilina/clavulánico si hay sospecha de etiología broncoaspirativa
  • Opción B: levofloxacino ± oseltamivir. Valorar levofloxacino sobre todo en pacientes sin clínica típica ni atípica (es decir inespecífica) con antigenuria de neumococo negativa o también si han recibido tratamiento previo con betalactámico por este episodio de neumonía sin buena evolución
  • Ingreso en intensivos: valorar asociar levofloxacino o macrólido al betalactámico
  
Sospecha fundada clínica y epidemiológicamente de Mycoplasma o Chlamydophila
  • Opción A: Claritromicina o Azitromicina
  • Opción B: Levofloxacino.

Dosis:
  • Cefotaxima 1-2 g cada 6-8 horas, intravenosa
  • Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas, intravenosa
  • Amoxicilina-ácido clavulánico 1000/200 mg cada 8 horas, intravenoso
  • Levofloxacino 500 mg cada 12 horas, intravenoso
  • Oseltamivir 75 mg cada 12 horas, oral o por sonda enteral
  
Duración del tratamiento: 
  
5 a 7 días, según evolución clínica (ver apartado de neumonía sin ingreso y epígrafe comentarios, la gravedad inicial no determina necesidad de tratamiento más prolongado ni siquiera en pacientes que requieren ingreso en intensivos). En la neumonía por Legionella y otras atípicas, el tratamiento antibiótico generalmente se prolonga al menos 15 días.
   
Una vez confirmada la etiología neumocócica, el paciente debe ser desescalado a amoxicilina (clavulánico no aporta sino efectos adversos a la cobertura, ya que neumococo no produce betalactamasas)
  
Alergia a beta-lactámicos:
  • Opción A: levofloxacino ± oseltamivir
  • Opción B: linezolid o vancomicina ± oseltamivir
  • Interconsulta urgente a Alergia; valorar desensibilización
  
La opción B es preferible en enfermos críticos y en caso de tratamiento previo fallido con quinolonas.
  
Dosis:
  • Vancomicina 15-20 mg/kg/12 horas, intravenosa, con monitorización de niveles en valle
  • Linezolid 600 mg/12 horas, intravenoso
  
Embarazo y lactancia:
  • Contraindicados: fluorquinolonas y claritromicina
  • Pueden utilizarse: beta-lactámicos, ácido clavulánico, azitromicina
  
Investigación microbiológica:
En todos los casos de neumonía que requiere ingreso:
  • Hemocultivos: recomendables en todos los casos, obligados si hay criterios de sepsis (disfunción de órganos), neumonía con criterios de gravedad (PSI > III, posibilidad de ingreso en UCI), derrame pleural significativo, lesiones cavitadas en pruebas de imagen, alcoholismo, hepatopatía, inmunodeficiencia de cualquier tipo, o posibilidad de neumonía nosocomial o asociada a cuidados sanitarios
  • Antigenuria de neumococo 
  • En casos graves y sobre todo con contexto epidemiológico compatible: antigenuria de Legionella
  • Cultivo de muestras respiratorias (esputo espontáneo o inducido; en pacientes intubados: broncoaspirado o muestras fibrobroncoscópicas)
  • Toracocentesis diagnóstica si hay derrame pleural significativo (valorar control ecográfico), con cultivo y antígeno de neumococo en líquido pleural
  • Valorar punción lumbar y ecocardiograma en infecciones graves o con cuadro clínico compatible, por la posibilidad de infección neumocócica metastásica
  • Si la semiología y la epidemiología apoya la etiología atípica y la antigenuria de neumococo es negativa y se considera cubrirla: serología de bacterias atípicas intracelulares (Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella) y programar siempre extracción de la segunda muestra 3-4 semanas tras la primera. Su utilidad será epidemiológica, dando información a posteriori
  • Ante un cuadro clínico y contexto epidemiológico compatible: lavado nasofaríngeo para test rápido de gripe y/o PCR. Debido a la baja sensibilidad del test rápido, si la sospecha de neumonía por influenza es alta y el lavado nasofaríngeo es negativo, solicitar PCR para virus respiratorios, preferiblemente de muestra respiratoria baja (broncoaspirado, lavado broncoalveolar). Esto es válido para meses fuera del periodo estacional de gripe, ya que, en nuestro hospital, en época de inicio de gripe, en adultos, se determinará directamente PCR en lugar del test rápido por la mencionada baja sensibilidad de este último.
  
Otras pruebas:
  • Imagen: radiografía de tórax PA y L
  • Considerar en casos seleccionados: TAC o ecografía torácicas, u otras pruebas de imagen para valorar diagnósticos alternativos
  • Analítica: perfil de sepsis (ver protocolo de sepsis)
  
Aislamiento:
  • De gotas y contacto si se sospecha gripe A. Cursar interconsulta a Medicina Preventiva
  
Comentarios:
  • Primera dosis de antibióticos en la primera hora si se sospecha sepsis (qSOFA de 2 o más)
  • Duración del tratamiento en la mayoría de los pacientes independientemente de la gravedad inicial incluyendo si ha precisado ingreso en Medicina Intensiva: 5-7 días. Puede ser necesario prolongarla por complicaciones locales, como abscesificación, o sistémicas. La duración de las neumonías atípicas no está bien definida, pero en general se recomiendan tratamientos más prolongados que en el caso de etiología típica 
  • Si la antigenuria de Legionella es positiva: suspender el betalactámico, la vancomicina o el linezolid (linezolid tiene actividad anti-Legionella aunque no es tratamiento de elección y no se recomienda salvo que no haya otra opción), salvo que exista co-infección
  • Si la antigenuria de neumococo es positiva, retirar el tratamiento frente a atípicas salvo que se sospeche co-infección o haya explicación alternativa que explique la positividad de dicha prueba (infección reciente). Si la evolución clínica hace poco probable la etiología atípica, suspender precozmente su cobertura
  • La adición de clavulánico o de un segundo antibiótico a la amoxicilina, no añade beneficio alguno en el tratamiento de la neumonía neumocócica y sí numerosos potenciales problemas
  • En los pacientes más graves, con ingreso en intensivos, es donde puede ser apropiada la asociación inicial de betalactámico y claritromicina
  • Si hay sospecha o no se puede descartar bacteriemia y/o afectación del sistema nervioso central: no utilizar amoxicilina/ácido clavulánico; es preferible utilizar cefotaxima o ceftriaxona
  
BIBLIOGRAFÍA
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  2. Health care-associated pneumonia in haemodialysis patients: Clinical outcomes in patients treated with narrow versus broad spectrum antibiotic therapy. Taylor SP, Taylor B. Respirology 2013; 18: 364-368. [PubMed]
  3. New aspects in the management of pneumonia. Prina E, Ceccato A, Torres A. Crit Care. 2016 Oct 1; 20(1): 267. [PDF]
  4. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratala J. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Clin Microbiol Infect 2011 Nov; 17(11): 1659-1665. [PDF]
  5. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014 Feb; 58(3): 330-339. [PDF]
  6. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014; 42: 420-432. [PubMed]
  7. Nie W, Li B, Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441-1446. [PDF]
  8. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with β-lactams for adults with community-acquired pneumonia: Systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2015; 46: 242-248. [PubMed]
  9. Garin N, Genné D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O, Lamy O, Nendaz M, Petignat PA, Perneger T, Rutschmann O, Seravalli L, Harbarth S, Perrier A. β-Lactam monotherapy vs β-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014 Dec; 174(12): 1894-1901. [PubMed]
  10. Uranga A, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, Lobo JL, Tomás L, Camino J, Nuñez J, Capelastegui A. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016 Sep 1; 176(9): 1257-1265. [PubMed]
  11. Viasus D, Simonetti AF, Garcia-Vidal C, Niubó J, Dorca J, Carratalà J. Impact of antibiotic de-escalation on clinical outcomes in community-acquired pneumococcal pneumonia. J Antimicrob Chemother 2017; 72: 547-553. [PubMed]
  12. Blanc V, Mothes A, Smetz A, Timontin I, Guardia MD, Billiemaz A, Dellamonica J, Vassallo M, Néri D, Chadapaud S, Toyer AL, Del Guidice P, Fribourg A, Léotard S, Nicolle I, Roger PM. Severe community-acquired pneumonia and positive urinary antigen test for S. pneumoniae: amoxicillin is associated with a favourable outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015 Dec; 34(12): 2455-2461. [PubMed]
  
6. APÉNDICE: PUNTUACIONES CURB-65 Y PSI
   
ÍNDICE DE GRAVEDAD CURB 65
   
Alteración aguda del estado mental
1 punto
Urea > 20 mg/dL
1 punto
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
1 punto
Hipotensión sistólica (< 90 mmHg) o diastólica (≤ 60 mmHg)
1 punto
Edad ≥ 65 años
1 punto

   
Interpretación
Puntos
Gravedad
0-1
Baja (riesgo de muerte: < 3%. El tratamiento ambulatorio generalmente es apropiado
2
Moderada (riesgo de muerte: 9%). Debe considerarse la hospitalización
3-5
Alto (riesgo de muerte: 15-40%). Está indicada la hospitalización. Debe valorarse la necesidad de ingreso en intensivos, sobre todo si la puntuación es de 4 o 5
 
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE FINE. COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMOIA SEVERITY INDEX (PSI) PARA ADULTOS
   
Sexo
Hombre (0 puntos)
Mujer (-10 puntos)
Factores demográficos
Edad (1 punto por cada año)
Residencia en centro geriátrico o asistencial (10 puntos)
Comorbilidad
Neoplasia (30 puntos)
Enfermedad hepática (20  puntos)
Insuficiencia cardiaca (10 puntos)
Enfermedad cerebrovascular (10 puntos)
Enfermedad renal (10 puntos)
Examen clínico
Alteración del nivel de consciencia (20 puntos)
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm (20 puntos)
Presión arterial sistólica < 90 mmHg (20 puntos)
Temperatura < 35ºC o ≥ 40ºC (15 puntos)
Pulso ≥ 125 ppm (10 puntos)
Laboratorio y radiología
pH arterial < 7,35 (30 puntos)
Urea ≥ 66 mg/dl (20 puntos)
Natremia < 130 mEq/L (20 puntos)
Glucemia ≥ 250 mg/dl (10 puntos)
Hematocrito < 30% (10 puntos)
pO2 < 60 mmHg o SpO2 < 90% (10 puntos)
Derrame pleural (10 puntos)
Interpretación:
Puntos
Clase
Mortalidad (%)
0-50
I
0,1
51-70
II
0,6
71-90
III
0,9
91-130
IV
9,3
131-395
V
27,0
 
 


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