Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

2.10. Neumonía asociada a ventilación mecánica

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
  
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES
  
Empleamos este término para referirnos a categorías diferentes pero relacionadas, que se incluyen dentro de un esquema común de tratamiento antibiótico:
1. Neumonía adquirida en el hospital (NAH)
2. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)
  
Comparten la posibilidad de estar causadas por una variedad de microorganismos multirresistentes (MMR), principalmente Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), pero también bacilos gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y bacilos gram negativos no fermentadores, como Acinetobacter baumannii y Stenotrophomonas maltophilia.
  
Aunque son bien conocidos algunos factores de riesgo de presentar infección por MMR, no todos tienen el mismo peso, y no existen criterios bien definidos que permitan predecir con la suficiente fiabilidad la presencia o ausencia de uno u otro microorganismo particular. 
  
Todo ello tiene implicaciones importantes para la elección del tratamiento antibiótico empírico:
  1. En los casos más graves (shock séptico, insuficiencia respiratoria grave) es necesario cubrir precoz y empíricamente la mayoría los microorganismos potencialmente causales, pues retrasar el inicio del antibiótico apropiado aumenta mucho el riesgo de muerte
  2. Esa antibioterapia de amplio espectro aumenta la toxicidad y la posibilidad de selección de multiresistencia 
  3. En los casos menos graves, la necesidad de cubrir empíricamente todos los microorganismos potencialmente causantes es más cuestionable, y no hay acuerdo unánime de en qué casos se puede reducir la cobertura antibiótica empírica. La decisión en estos casos deberá ser individualizada, teniendo en cuenta aspectos como el momento de aparición (precoz o tardía) o la confluencia de pocos o numerosos factores de riesgo y realizarse siempre que sea posible con la colaboración de un experto (equipo de sepsis, interconsulta de infecciones)

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el enfoque más adecuado es el siguiente:
  • Se deben tratar solo los casos de sospecha alta o certeza de neumonía bacteriana, y vigilar estrechamente los casos posibles. Una excepción es la traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica sin neumonía, en que se recomienda iniciar el tratamiento aún sin infiltrados radiológicos
  • Es fundamental la toma de muestras para alcanzar el diagnóstico microbiológico y poder cambiar cuanto antes a un tratamiento dirigido. La importancia de la toma de muestras es mayor cuanta mayor sea la gravedad y más amplio sea el espectro de microorganismos potencialmente causales. En las infecciones respiratorias nosocomiales que cursan con sepsis y/o de suficiente entidad como para requerir tratamiento antibiótico empírico intravenoso, se deben extraer previamente hemocultivos y una muestra válida de secreciones respiratorias (esputo, aspirado bronquial, muestras broncoscópicas)
  • A la hora de elegir el tratamiento antibiótico empírico se deben tener en cuenta la ecología bacteriana y los patrones de sensibilidad y resistencia de nuestra área sanitaria, que son revisados periódicamente por el Servicio de Microbiología y el Grupo para la Optimización del Tratamiento Antibiótico (GOTA), que actualizará este protocolo con la periodicidad necesaria siempre que se produzcan cambios relevantes en los mismos
  • Con la información microbiológica se debe reducir el espectro o desescalar el tratamiento antibiótico lo antes posible
  • En cuanto la situación lo permita, se debe pasar el tratamiento antibiótico a la vía oral
  • La duración del tratamiento antibiótico no se debe alargar innecesariamente. Más que pautas rígidas de duración, se debe individualizar según la evolución clínica y las características de la infección y el microorganismo
  • Para optimizar el tratamiento antibiótico se recomienda:
  1. La activación precoz del “código sepsis” para detectar y tratar precoz y correctamente las infecciones graves (contactar telefónicamente y/o solicitar interconsulta de sepsis a Medicina Interna o Medicina Intensiva)
  2. En los casos complejos de infección nosocomial o comunitaria, solicitar interconsulta de Infecciones (Medicina Interna)
  
CONSIDERACIONES GENERALES

· En la NAV es fundamental la toma de muestras microbiológicas (hemocultivos y secreciones respiratorias) para un manejo óptimo del tratamiento antibiótico

DEFINICIONES

Neumonía asociada a ventilación mecánica, NAV

El diagnóstico requiere la concurrencia de criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. Definición de caso de neumonía adquirida en UCI aceptada en el sistema ENVIN-HELICS (2017):

1. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar: una placa de tórax o un TC compatibles. En pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar: dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía
2. Y al menos uno de los siguientes: 
     a. Fiebre >38º C sin otro origen
     b. Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³)
3. Y al menos uno de los siguientes (y al menos dos si sólo hay neumonía por criterio clínico, es decir en aquellos pacientes en los que el diagnóstico microbiológico reposa sólo en un cultivo positivo de esputo o en un cultivo no cuantitativo de una muestra del tracto respiratorio o en los que no hay diagnóstico microbiológico):
     a. Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo (color, olor, cantidad,       consistencia)
     b. Tos o disnea o taquipnea
     c. Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias
     d. Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas de oxígeno       o de la demanda ventilatoria)
  
Traqueobronquitis adquirida en UCI asociada o no a VM

En la definición de estas infecciones hay aún menor consenso que en la definición de neumonía. En el registro ENVIN-HELICS de momento se sigue utilizando la definición de caso propuesta por los CDC en 2008:

1. Ausencia de evidencia clínica o radiológica de neumonía y existencia de al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa conocida: 
     a. Fiebre > 38º C
     b. Tos
     c. Nuevo o incremento de la producción de esputo
     d. Roncus, sibilancias 

2. Y al menos uno de los siguientes: 
     a. Cultivo positivo obtenido de aspirado traqueal profundo o broncoscopia
     b. Test de antígenos positivos en muestras respiratorias
  
TRATAMIENTO ESTÁNDAR
  • En los pacientes con NAV de adquisición precoz y sin criterios (los habitualmente considerados a falta de criterios propios en cada centro) de multiresistencia y sin shock séptico puede utilizarse cefalosporina de tercera generación.
  • En los pacientes con adquisición tardía y/o factores de riesgo, o shock séptico los microorganismos a cubrir en nuestro hospital son los de la neumonía comunitaria y además P. aeruginosa y, en casos seleccionados, S. aureus resistente a meticilina. En nuestro ámbito: (piperacilina-tazobactam o cefepima o ceftazidima aportan idéntica cobertura frente a P. aeruginosa) ± amikacina ± (linezolid o vancomicina). En nuestro hospital, como adelantamos en el capítulo sobre etiología, el porcentaje de aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE en las muestras respiratorias es muy bajo.
  • En la actualidad, las recomendaciones en cuanto a duración sugieren tratamientos cortos que consiguen iguales tasas de curación, con menores efectos adversos, evidentemente individualizando cada caso. Las guías más recientes sugieren una media de 7-8 días en ausencia de: inmunodepresión, empiema, absceso, cavitación, neumonía necrotizante o fibrosis quística. En estudios recientes en neumonía asociada a ventilación mecánica, incluso se proponen pautas aún más recortadas de 5 a 7 días, en la mayoría de los pacientes (en ausencia de los factores de complicación reseñados), incluyendo las infecciones por BGN-NF o SARM. No se trata de establecer una recomendación de duración inflexible porque la valoración individual sigue siendo imprescindible, sino de reconocer que en la mayoría de los casos, las pautas más prolongadas no se asocian a beneficio clínico y sí más riesgo de complicaciones. Puede que algún biomarcador o alguna combinación llegue a servir de ayuda para la interrupción del tratamiento aunque en el presente quedan muchas dudas de que supere en utilidad a la mera valoración clínica.
  • En aquellos pacientes en los que se inicia antibioterapia por “sospecha” de NAV con baja dependencia del respirador y estabilidad clínica, los tratamientos extremadamente cortos podrían tener idéntico impacto clínico que tratamientos más prolongados, aunque la evidencia aún es parca.
  • Cobertura de Pseudomonas aeruginosa: (piperacilina-tazobactam o cefepima o ceftazidima) ± amikacina. Actualmente no proporcionan en nuestros hospitales una cobertura adecuada de Pseudomonas aeruginosa: levofloxacino, ciprofloxacino, tobramicina, gentamicina. Estos antibióticos no se deben emplear de forma empírica para cubrir P. aeruginosa. Tras la instauración de PROA en nuestro hospital hemos asistido a la recuperación de sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y sobre todo a meropenem, de manera que su uso aporta mayor seguridad que hace dos años. Sin embargo, es conocido que esta recuperación de la sensibilidad es transitoria si no se mantienen las estrategias de optimización de antimicrobianos
  • Cobertura de SARM en casos seleccionados (sobre todo si existe colonización o infección reciente por este microorganismo): vancomicina o linezolid. Linezolid es preferible a vancomicina en tres circunstancias: 1) uso previo de glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina); 2) disfunción renal aguda o crónica o riesgo alto de nefrotoxicidad; 3) enfermos crítico.
  • En la neumonía asociada a ventilación mecánica de aparición tardía (más de 4 días de ingreso) en pacientes tratados previamente con antibióticos de amplio espectro: valorar la cobertura empírica de Acinetobacter baumannii (colistina), Pseudomonas aeruginosa resistente a betalactámicos (colistina sola o asociada a amikacina) y Stenotrophomonas maltophilia (cotrimoxazol o levofloxacino)

ALERGIA A BETALACTÁMICOS
  • Ver procedimiento de actuación en caso de sospecha de alergia a betalactámicos
  • En casos graves, iniciar: (aztreonam o colistina) + amikacina + (vancomicina o linezolid)
  • Solicitar interconsulta urgente al Servicio de Alergia
  • Valorar desensibilización a betalactámicos
  
INSUFICIENCIA RENAL
  • Si hay disfunción renal aguda o crónica o riesgo alto de nefrotoxicidad y está indicada la cobertura de SARM, linezolid es preferible a vancomicina
  • Precaución con colistina y amikacina; valorar colistina y amikacina inhaladas en pacientes ventilados o con enfermedad crónica de la vía aérea
  • Monitorización estrecha de niveles valle de amikacina y vancomicina, si se emplean estos fármacos
  
INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA
  • Es imprescindible intentar filiar la etiología en todos los casos dadas las consecuencias tanto como del tratamiento inapropiado como excesivo
  • Hemocultivos en todos los casos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico
  • Antígeno en orina de neumococo y Legionella (en nuestro hospital no se han dado casos, pero es recomendable descartar completamente esta posibilidad en todo caso de adquisición nosocomial)
  • Gram urgente y cultivo de una muestra respiratoria válida (esputo, aspirado endotraqueal, muestra broncoscópica). El valor predictivo positivo aumenta cuando la muestra está mínimamente contaminada, es decir, cuando se ha obtenido mediante fibrobroncoscopia, con los siguientes criterios:
  1. Lavado broncoalveolar (LBA): ≥ 104 ufc/ml o ≥ 5 % de células conteniendo bacterias intracelulares al examen microscópico directo
  2. Cepillado protegido (CP Wimberley): ≥ 103 ufc/ml
  3. Aspirado distal protegido (ADP): ≥ 103 ufc/ml
  • Cultivo de líquido pleural, si hay derrame pleural significativo
  
OTRAS PRUEBAS
  • Valoración clínica completa y repetida, incluyendo TODAS las constantes vitales (incluyendo las que permiten calcular qSOFA -frecuencia respiratoria, presión arterial, nivel de conciencia-, frecuencia cardiaca, temperatura), medición de la diuresis y valoración del estado neurológico
  • Manejo general del paciente siguiendo el protocolo de sepsis del hospital y los PNT propios de Medicina Intensiva
  • Perfil de sepsis (hemograma, lactato, PCR, función renal y hepática, coagulación)
  • Radiografía de tórax y/o TC torácico. Ecografía torácica para guiar toracocentesis
  
AISLAMIENTO 
  • Aislamiento de contacto en todos los casos de sospecha de MMR actual o reciente. 
  • Interconsulta a Medicina Preventiva.

COMENTARIOS

Todas las quinolonas y algunos de los betalactámicos recomendados habitualmente en manuales y guías de práctica clínica son en nuestro medio inadecuados para cubrir empíricamente Pseudomonas aeruginosa, pues presentan muchas resistencias. Los tres betalactámicos recomendados actualmente por tener en nuestro medio una menor incidencia de resistencias son: piperacilina-tazobactam, ceftazidima y cefepima, con aproximadamente un 15% de resistencias. En nuestro hospital, los carbapenémicos (imipenem y meropenem) han presentado al menos un 30% de resistencias hasta la implantación de PROA (tanto específico -programa de optimización del uso de carbapenémicos, PROCAR- como global), habiendo disminuido en la actualidad de forma considerable. Las quinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino) presentan más de un 40% de resistencias (aunque recientemente podría haberse recuperado muy levemente la sensibilidad). Colistina y amikacina mantienen más de un 90% de sensibilidad frente a Pseudomonas aeruginosa
  
Elección de la cobertura para Pseudomonas aeruginosa: si el paciente ha recibido uno de los tres betalactámicos recomendados, emplear otro distinto, según el siguiente esquema:
  
1. Si ha recibido una cefalosporina antipseudomónica, usar piperacilina-tazobactam
2. Si ha recibido un carbapenémico, usar piperacilina/tazobactam, cefepima o ceftazidima
3. Si ha recibido piperacilina-tazobactam o amoxicilina-clavulánico u otro no antipseudomónico, usar cefepima o ceftazidima
  
Si además se sospecha BLEE (su aislamiento como decimos es infrecuente en nuestro hospital) y se desea seguir cubriendo P. aeruginosa, usar meropenem mejor que piperacilina-tazobactam y asociar amikacina. Se sospecha BLEE si el paciente ha presentado una infección o colonización previa por estos microorganismos o si ha sido tratado de forma prolongada y reciente con cefalosporinas o quinolonas. Si se confirma (tratamiento dirigido) la existencia de BLEE, utilizar ertapenem, carbapenémico sin actividad sobre Pseudomonas, para preservar la actividad de meropenem e imipenem y desescalar a fármacos de menor espectro aún, si sea posible.
  
En los enfermos con shock séptico se recomienda asociar amikacina, para asegurar una cobertura antibiótica inicial apropiada. Una vez conocido el antibiograma, en la mayoría de los pacientes se puede suspender el aminoglucósido si la Pseudomonas se puede cubrir con un betalactámico.
  
Cobertura de SARM indicada en:
  1. Pacientes críticos
  2. Infección o colonización o contacto previo con SARM
  3. Existencia de dispositivos intravasculares (catéter venoso central, prótesis valvulares cardiacas, marcapasos) o de otro tipo (prótesis ortopédicas, derivación de LCR, etc.)
  4. Diálisis crónica 
  5. Adictos a drogas por vía parenteral
  6. Infección por VIH
  7. Neumonía cavitada
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, Kollef M, Bassi GL, Luna CM, Martin-Loeches I, Paiva JA, Read RC, Rigau D, Timsit JF, Welte T, Wunderink R. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia 2017. Eur Respir J 2017; 50: 1700582. [PDF]
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  6. SEMICYUC. Definición y términos ENVIN-HELICS 2017. [PDF]
  

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