Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

1.05. Propuesta de un esquema de actuación

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
  
“ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP” Y “PROA”
   
La palabra anglosajona “stewardship” hace referencia a la administración prudente de recursos que no nos pertenecen. Aplicado al uso de antibióticos indica una conducta explícita, dirigida a hacer un uso responsable, a fin de preservar la efectividad presente y futura, individual y colectiva, del tratamiento antibiótico. Se basa en las premisas, únicas en este grupo de fármacos, de que el uso de la antibioterapia en un individuo tiene efectos en otros individuos, y que el uso actual de los antibióticos compromete su efectividad futura en el propio paciente, en su entorno más cercano (familiares, pacientes de áreas adyacentes) y en la población. 
  
Aproximadamente el 60% de todos los pacientes hospitalizados reciben al menos una dosis de un antibiótico durante su hospitalización. El 50% de los antibióticos prescritos se considera innecesario o inapropiado. Entre las consecuencias del tratamiento antibiótico se encuentran las reacciones adversas, un aumento de la morbilidad y la mortalidad, alargamiento de la estancia en el hospital y los costes de la hospitalización, predisposición a infecciones secundarias y la aparición de microorganismos resistentes.
   
Los programas de optimización de la antibioterapia (PROA) son programas de calidad, adaptados a las características de cada centro, dirigidos a mejorar la prescripción de antibióticos en sus distintos aspectos. Según el documento de consenso español [1], “Los PROA han sido definidos como la expresión de un esfuerzo mantenido de una institución sanitaria por optimizar el uso de antimicrobianos en pacientes hospitalizados con la intención de: a) mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones; b) minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos (incluyendo aquí la aparición y diseminación de resistencias); y c) garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces. Por tanto, son programas de mejora de calidad. Para su éxito, es imprescindible que los PROA se constituyan como programas institucionales en los hospitales y que sean liderados por los profesionales con el mayor reconocimiento científico-técnico en el uso de antimicrobianos y en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas”.
 
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA PRESCRIPCIÓN
   
Se han propuesto múltiples estrategias para mejorar la prescripción de antibióticos en el hospital, muchas de ellas con éxito limitado [3]. La evidencia indica que las políticas restrictivas y coercitivas (p. ej.: retirar un antibiótico del formulario del hospital) obtienen mayores resultados inmediatos y a corto plazo, pero no a largo. Estas medidas pueden ser necesarias no obstante en situaciones especiales, como la aparición de brotes o en unidades de hospitalización donde existe una situación de hiperendemia por un patógeno específico multirresistente, en que es necesario acabar con la presión de selección que impone el uso de un grupo concreto de antibióticos.
  
En la actualidad, las políticas de prohibición de antibióticos, sustitución automática de un antibiótico por otro, rotación de antibióticos, formularios obligatorios para la prescripción de antibióticos restringidos, etc. han caído en desuso, salvo circunstancias puntuales, y se prefieren las medidas no coercitivas, el consejo o asesoramiento de los médicos prescriptores por un equipo dedicado, de carácter multidisciplinar, con participación de clínicos, microbiólogos y farmacéuticos, acompañado de actividades formativas y herramientas electrónicas (alertas, recordatorios, etc.).
   
La educación sola no conduce a cambios significativos en las pautas de prescripción, y en cualquier caso esos cambios son discretos y poco duraderos; sin embargo es una medida complementaria necesaria en cualquier PROA.
  
El siguiente es un listado de estrategias propuestas de optimización, cada una con ventajas e inconvenientes relativos, que se pueden aplicar en combinación.
  1. Inclusión y exclusión de fármacos en la guía farmacoterapéutica del hospital
  2. Formularios especiales de prescripción de antibióticos
  3. Antibióticos restringidos, que requieren petición justificada
  4. Rotación de antibióticos
  5. Órdenes de suspensión automática
  6. Programas de prescripción guiada/asistida por ordenador
  7. Protocolos
  8. Guías de práctica clínica
  9. Interacción directa entre profesionales
  10. Programas educativos
  11. Abordaje multidisciplinar
  12. Correos y boletines informativos
  13. Evaluación periódica
  14. Auditación y feedback prospectivo:
    • Indicación correcta
    • Idoneidad a resultados de cultivos y antibiograma
    • Secuenciación a vía oral
    • Limitación de la duración
    • Reducción de espectro (desescalamiento)
    • Ajuste de la dosis
Cada institución debe implantar las que considera más útiles y efectivas en cada momento, y evaluar la eficacia de dichas medidas.
 
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  1. Programs to optimize the use of antimicrobials in hospitals (PROA): A Spanish initiative. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31: Supl 4. [Acceso al texto completo de todo el suplemento]. Contenido:
    1. Programas de optimización del tratamiento antibiótico: una prioridad de salud pública en España
    2. Utilización inadecuada de antibióticos en el hospital: una relación compleja con la resistencia
    3. Revisión de los factores que influyen en la prescripción de antibióticos
    4. Medición y monitorización del consumo de antibióticos y resistencias bacterianas
    5. Evaluación de la calidad de la prescripción de antibióticos: ¿es posible la estandarización?
    6. Educación sobre el uso de antibióticos. Sistemas y actividades educativas que funcionan
    7. Cómo ayudar a los clínicos a mejorar la prescripción de antimicrobianos: herramientas e intervenciones proporcionadas por los programas de optimizacióN
    8. Evaluación de nuevos antibióticos para el formulario de hospital. Normas restrictivas del uso de antibióticos en los hospitales
    9. Iniciativas y recursos para promover la optimización del uso de antibióticos
    10. Evidencia e investigación científica en la optimización del uso de antibióticos
  2. Executive Summary: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, Srinivasan A, Dellit TH, Falck-Ytter YT, Fishman NO, Hamilton CW, Jenkins TC, Lipsett PA, Malani PN, May LS, Moran GJ, Neuhauser MM, Newland JG, Ohl CA, Samore MH, Seo SK, Trivedi KK. Clin Infect Dis. 2016 May 15;62(10):1197-1202. [PubMed]
  3. Infectious Diseases Society of America. Data supplement forImplementing an Antibiotic Stewardship Program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America,” 2016. [Enlace]
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Core elements of hospital antibiotic stewardship programs, 2014. [PDF]
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The core elements of antibiotic stewardship for nursing homes, 2015. [Enlace]
   

No hay comentarios:

Publicar un comentario