Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

1.03. Importancia del tratamiento antibiótico apropiado en la sepsis

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”
   
IMPORTANCIA DE LA PRECOCIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (APROPIADO)
   
Ha habido muchos estudios que han evaluado la relación entre el retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico apropiado y el pronóstico de los pacientes con sepsis, neumonía comunitaria, bacteriemia y candidemia. En general, podemos decir que cuando los pacientes no presentan sepsis, la relación con la mortalidad (pero no con la evolución de la enfermedad y el riesgo de complicaciones) es más cuestionable, pero en pacientes con sepsis (disfunción de órganos, incluido el shock séptico) este retraso tiene una fuerte asociación con la mortalidad, tanto mayor cuanta mayor sea la gravedad del paciente.
   
La relación entre el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y la mortalidad depende de otros factores, como la carga bacteriana (en las infecciones con mayor carga bacteriana es más importante el control precoz del foco y el inicio precoz del tratamiento antibiótico) y de la respuesta del huésped (la importancia es mayor en los pacientes con sepsis con disfunción grave de los órganos respiratorio y neurológico, y sobretodo en el shock séptico). Por este motivo, las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" recomiendan el inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora desde el inicio de la sepsis.
   
El estudio ya clásico de Kumar (Kumar 2006, Crit Care Med) [tabla I] mostró en una cohorte de más de 2.000 pacientes con shock séptico que cada hora de retraso aumentaba la mortalidad en un 7%, y que la mitad de los pacientes aún no habían recibido la primera dosis de antibiótico a las seis horas del inicio de la hipotensión, lo que significa que existe un amplio margen para la mejora de la calidad asistencial en esta situación crítica, y que dicha mejora tendrá un impacto decisivo en el pronóstico de los pacientes. En dicho estudio, el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico era el principal predictor de muerte.
   
La dificultad en iniciar precozmente el tratamiento antibiótico en las infecciones graves es mayor en los pacientes hospitalizados que presentan infecciones nosocomiales, porque en dichos casos es más difícil habitualmente identificar el “momento” de inicio de la sepsis.
   
Iniciar precozmente el tratamiento antibiótico apropiado, en un momento en que se dispone de muy poca o ninguna información microbiológica obliga a realizar una rápida valoración del paciente y, la mayoría de las veces, a iniciar una antibioterapia de amplio espectro, precedida de la toma de muestras (hemocultivos y cultivos de los focos sospechosos de infección), que cubra la gran mayoría de los microorganismos potencialmente causantes de la infección en dicho paciente particular.
   
TABLA I. Retraso en el inicio del tratamiento antibiótico apropiado y mortalidad en pacientes con shock séptico (Kumar 2006, Crit Care Med) 
  

Tabla I. Retraso en el inicio del tratamiento antibiótico apropiado y mortalidad en pacientes con shock séptico (Kumar 2006, Crit Care Med)
Retraso desde el inicio de la hipotensión
Mortalidad
0-29 minutos
17,3%
30-59 minutos
22,8%
1-2 horas
29,5%
6 horas
58%
9-12 horas
74,6%
  
BACTERIAS MULTIRRESISTENTES Y RETRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
    
Un aspecto particular del retraso del tratamiento antibiótico apropiado en la sepsis es el derivado de la elevada frecuencia de microorganismos multirresistentes (MMR), sobretodo en las infecciones nosocomiales. Los pacientes con infecciones producidas por estos microorganismos no reciben un tratamiento antibiótico efectivo durante los primeros días, e incluso, si no se obtienen muestras microbiológicas, nunca sabremos que el tratamiento antibiótico que estamos empleando es inefectivo.
   
Algunos estudios, pero no todos, han mostrado que las infecciones por MMR tienen peor pronóstico que las producidas por bacterias no resistentes, y la razón de ese peor pronóstico probablemente no es que las bacterias resistentes sean más virulentas, sino que no reciben un tratamiento antibiótico efectivo o lo reciben con mucho retraso; además, los pacientes con infecciones por bacterias resistentes suelen tener más comorbilidades y estar más debilitados.
  
Baste el ejemplo de las neumonías adquiridas en nuestro hospital por Pseudomonas aeruginosa: la tabla II (ver también el capítulo 2.1 del curso) muestra que solo amikacina y colistina, antibióticos de segunda línea, tienen una buena actividad frente a Pseudomonas, mientras que los carbapenémicos, prescritos con frecuencia, tienen un 30% de resistencias. Si prescribimos imipenem o meropenem a un paciente con neumonía nosocomial y ésta está producida por Pseudomonas aeruginosa (que es el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia), tenemos un 30% de probabilidades de no estarle tratando adecuadamente. ¿Podemos asumir ese riesgo?
   
TABLA II. Porcentaje de muestras clínicas de Pseudomonas aeruginosa de origen respiratorio sensibles a los distintos antibióticos. Datos del Hospital Universitario Infanta Leonor, 2014. (ver capítulo 2.1 para abreviaturas)
  



CAZ
CPM
P/T
IMI
MER
CIP
GEN
TOB
AMK
COL
FOS

P. aeruginosa

86
83
86
67
71
50
66
78
98
95
55
   
Este concepto es fundamental: las infecciones por MMR tienen un mayor riesgo de recibir un tratamiento antibiótico inapropiado. Las infecciones nosocomiales, que están causadas a menudo por MMR, reciben con mayor frecuencia tratamiento antibiótico inapropiado, y eso aumenta el riesgo de complicaciones, alarga la duración de la enfermedad y, en las infecciones graves, aumenta el riesgo de muerte. Para disminuir el riesgo de prescribir un tratamiento antibiótico inapropiado, es necesario conocer la ecología local, y aplicar los protocolos de tratamiento antibiótico del hospital, que incorporan esta información, y no las pautas generales que recomiendan las guías de práctica clínica.
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. An alternate pathophysiologic paradigm of sepsis and septic shock: Implications for optimizing antimicrobial therapy. Kumar A. Virulence 2014; 5(1): 80-97. [Texto completo]
  2. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Perez XL, Sirvent JM. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(9): 861-866. [Texto completo]
  3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
  4. An alternate pathophysiologic paradigm of sepsis and septic shock: Implications for optimizing antimicrobial therapy. Kumar A. Virulence 2014; 5(1): 80-97. [Texto completo]
  5. Empiric Antibiotic Treatment Reduces Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock From the First Hour: Results From a Guideline-Based Performance Improvement Program. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger RP, Artigas A, Schorr C, Levy MM. Crit Care Med 2014; 42(8): 1749-1755. [PubMed]
  6. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Perez XL, Sirvent JM. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(9): 861-866. [Texto completo]
  7. Multi-drug resistance, inappropriate initial antibiotic therapy and mortality in Gram-negative severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study. Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, Vazquez-Guillamet C, Kollef MH. Crit Care 2014; 18(6): 596. [PubMed] [Texto completo]
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