Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

1.02. De la investigación a la prescripción: guías, protocolos y equipos de intervención

CURSO “OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO”

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO "APROPIADO"
 
Se denomina tratamiento antibiótico apropiado a aquél que presenta actividad (sensibilidad) “in vitrofrente a los microorganismos causantes de la infección. Dada la elevada prevalencia de microorganismos resistentes, la mayoría de los estudios informan que la proporción de tratamientos antibióticos apropiados no supera en muchos casos el 70-80% de las prescripciones. El tratamiento inapropiado en el 20-30% restante aumenta la mortalidad en las infecciones graves, y en las menos graves aumenta la duración de la enfermedad, el riesgo de presentar complicaciones locales y sistémicas, la duración de la hospitalización y los costes de la misma.
 
OPTIMIZACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN
 
Que el tratamiento antibiótico sea apropiado es solo el primer requisito, necesario pero no suficiente, para la optimización del tratamiento de la infección. Para ello hay que tener en cuenta además otros factores, que se esquematizan en las tablas I y II.

TABLA I. “CHECK-LIST” DE LA PRESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICA
  1. Toma de muestras (hemocultivos y cultivo de los focos probables)
  2. Elección del tratamiento antibiótico empírico (tabla II)
  3. Momento de inicio: urgente en sepsis (primera hora). especialmente en shock séptico
  4. Dosificación correcta (dosis inicial independiente de la función renal y hepática, dosis posteriores ajustadas; intervalos y duración de la administración: dosificación extendida de algunos antibióticos [carbapenémicos, piperacilina/tazobactam], dosis única diaria de aminoglucósidos)
  5. Ajuste según los resultados de cultivo y antibiograma
  6. Desescalada (reducción de espectro manteniendo solo el necesario)
  7. Secuenciación (paso a vía oral)
  8. Duración (suficiente y no excesiva)
TABLA II. SEIS FACTORES A CONSIDERAR EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
  1. Foco de infección
  2. Lugar de adquisición (comunitario, nosocomial, asociado a cuidados de la salud)
  3. Información ecológica local (microorganismos más frecuentes y su sensibilidad), considerada en los protocolos locales
  4. Características del huesped (alergias, edad, peso, comorbilidades, estado inmunológico, función renal y hepática, embarazo, lactancia)
  5. Tratamiento antibiótico previo (presión de selección para la aparición de microorganismos resistentes al tratamiento anterior)
  6. Gravedad (obliga a cubrir todos los microorganismos potencialmente causales por las consecuencias desastrosas del tratamiento antibiótico inapropiado en pacientes graves)
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y PROTOCOLOS
   
Las guías de práctica clínica (GPC) son «documentos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado de los pacientes, elaboradas en base a la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y riesgos de las distintas opciones alternativas».
   
En el campo de las infecciones, las GPC presentan recomendaciones generales, que han de ser aplicadas en cada paciente particular, teniendo en cuenta los datos microbiológicos locales, tanto en la previsión de los microorganismos más probables como en su sensibilidad a los distintos antibióticos. En ambos aspectos existen importantes variaciones entre distintas áreas geográficas, que hacen que las pautas de antibioterapia recomendables en un lugar no lo sean necesariamente en otro.
   
Por dicho motivo, las GPC son solo el punto de partida, pero es necesaria la elaboración de protocolos locales de tratamiento antibiótico que tengan en cuenta la ecología local para la recomendación de la antibioterapia correcta.
   
Algunos estudios han puesto dramáticamente de manifiesto este hecho, como el de Kett (2011, Lancet Infect Dis), en el que el seguimiento de las recomendaciones de tratamiento antibiótico de las GPC de la American Thoracic Society para neumonía nosocomial se asoció a una mayor mortalidad que el tratamiento que no siguió dichas recomendaciones. 
   
La solución es adaptar las recomendaciones de las GPC a la ecología local. Así, Beardsley y col. (2006, Chest) evaluaron los microorganismos causantes de neumonía nosocomial en su centro y sus sensibilidades a los antibióticos recomendados por las GPC de la ATS, y diseñaron un protocolo local que ofrecía cobertura para más del 90% de los casos locales de neumonía nosocomial. En su caso particular, los autores comentan que las guías sugieren la asociación de un betalactámico con una fluorquinolona o un aminoglucósido como cobertura empírica para los Gram negativos, pero encontraron que en su centro (como ocurre actualmente en la mayoría de hospitales de nuestro entorno) las fluorquinolonas ofrecen una cobertura muy insatisfactoria frente a Pseudomonas aeruginosa, mientras que la amikacina ofrecía una cobertura mucho mayor. 
   
La importancia de la elaboración de protocolos locales de tratamiento antibiótico que tengan en cuenta la ecología local es por tanto fundamental. Pero ¿cómo deben ser dichos protocolos?
  1. Acordes a la evidencia (conocimiento actual)
  2. Acordes a la ecología local
  3. Integrados en una política de antibióticos del hospital
  4. Consensuados (por todos los servicios clínicos implicados)
  5. Escritos y formalizados (con aprobación y apoyo por el equipo directivo del hospital)
  6. Difundidos y aplicados entre los médicos prescriptores
  7. Evaluados en su cumplimiento y efectividad
  8. Revisados y actualizados periódicamente
EQUIPOS DE INTERVENCIÓN
 
Los equipos de intervención son grupos multidisciplinares de profesionales encargados de desarrollar y aplicar los programas de optimización del tratamiento antibiótico (PROA) en los hospitales, teniendo en cuenta los principios desarrollados en este y otros capítulos de este curso. No son solo grupos “prescriptores de antibióticos” como se describen en la literatura, sino que pretenden abordar de manera integral el tratamiento del paciente con infección, mediante la colaboración multidisciplinar, que incluye profesionales con actividad asistencial en sus distintos niveles (urgencias, hospitalización y enfermos críticos), además de los servicios de apoyo (microbiología, farmacia, medicina preventiva). La multidisciplinariedad asegura el abordaje integral no solo de la prescripción antibiótica, sino también del tratamiento de la infección y del paciente.
 
Los equipos de intervención constituyen el nexo de unión entre la actualización de los conocimientos, el análisis y la interpretación de la información relevante de aislamientos y resistencias por un lado y consumo de antibióticos por otro, la elaboración de protocolos, la difusión e implantación de los mismos y la práctica clínica diaria.
 
Los equipos de intervención no son un grupo cerrado sino que deben estar abiertos a la participación, esporádica o continuada, de todos los profesionales interesados, y en ningún caso sustituyen a los profesionales responsables del paciente, sino que colaboran con él en el tratamiento de la infección. 
 
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  1. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA. Lancet Infect Dis 2011; 11(3): 181-189. [PubMed]

    En este estudio realizado en pacientes críticos con neumonía nosocomial, el tratamiento antibiótico basado en las recomendaciones de las guías de práctica clínica se asoció a mayor mortalidad que el que no siguió dichas recomendaciones.

  2. Development of antibiotic treatment algorithms based on local ecology and respiratory surveillance cultures to restrict the use of broad-spectrum antimicrobial drugs in the treatment of hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit: a retrospective analysis. De Bus L, Saerens L, Gadeyne B, Boelens J, Claeys G, De Waele JJ, Benoit DD, Decruyenaere J, Depuydt PO. Crit Care 2014; 18(4): R152. [PubMed] [Texto completo]

    El desarrollo de protocolos basados en la ecología local son igualmente efectivos, pero se asocian a menor coste y una menor presión de selección de microorganismos resistentes.

  3. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Chest 2006; 130(3): 787-793. [PubMed] [Texto completo]

    La aplicación de las guías de práctica clínica, que porporcionan pautas generales, sin tener en cuenta la ecología local, conducirían a una elevada proporción de tratamientos inapropiados.

  4. Locally derived versus guideline-based approach to treatment of hospital-acquired pneumonia in the trauma intensive care unit. Becher RD, Hoth JJ, Rebo JJ, Kendall JL, Miller PR. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13(6): 352-359. [PubMed]

    El análisis de los datos microbiológicos locales asegura una mejor cobertura antibiótica que la aplicación de las guías de práctica clínica en pacientes con neumonía nosocomial en una UCI de trauma.

  5. Microbiological surveillance and antimicrobial stewardship minimise the need for ultrabroad-spectrum combination therapy for treatment of nosocomial infections in a trauma intensive care unit: an audit of an evidence-based empiric antimicrobial policy. Ramsamy Y, Muckart DJ, Han KS. S Afr Med J 2013; 103(6): 371-376. [PubMed]

    El conocimiento de la ecología local permite una cobertura antibiótica apropiada con un espectro mucho más ajustado que el que proporcionan las guías de práctica clínica.
      

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