Cada tres segundos alguien muere de sepsis en el mundo

1.01. Resistencias a antibióticos

CURSO "OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO"
 
INTRODUCCIÓN

La resistencia a antibióticos es actualmente un problema sanitario de primera magnitud. Aunque la aparición de resistencias a los antibióticos es un mecanismo adaptativo normal para la supervivencia de las bacterias, el abuso de antibióticos en Atención Primaria (en muchos casos prescritos para infecciones víricas), en el hospital (prescripciones no justificadas, antibióticos de espectro innecesariamente amplio, duración excesiva del tratamiento) y en el ámbito de la veterinaria, ha acelerado el desarrollo de resistencias hasta un punto en que se ha roto el equilibrio entre la capacidad de las bacterias para desarrollar resistencias y la capacidad de desarrollar nuevos antibióticos capaces de vencerlas (figura 1).


  
El resultado es que en no pocas ocasiones nos encontramos sin alternativas efectivas para tratar muchas infecciones, y que este problema puede verse agravado en los próximos años.
  
LAS INFECCIONES SON LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LOS HOSPITALES
  
Y en muchos casos se trata de infecciones nosocomiales, producidas por microorganismos multirresistentes, que complican la enfermedad principal en sujetos con comorbilidades y de edad avanzada. Pero el problema de las bacterias resistentes a antibióticos ya no se reduce al ámbito hospitalario, y cada vez es más frecuente encontrar infecciones comunitarias producidas por bacterias resistentes a antibióticos.
    
Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA 2014; 312(1): 90-92. [PubMed] [REMI]
  
El estudio se llevó a cabo para conocer la contribución de la sepsis a la mortalidad hospitalaria en dos cohortes recientes (2010 a 2012) de pacientes adultos hospitalizados, una de las cuales incluía 428.828 pacientes ingresados en 21 hospitales de California (KPNC), y la otra 6,5 millones de pacientes de 1.051 hospitales del registro estadounidense NIS. Se estimó la incidencia de sepsis mediante dos métodos, uno restrictivo (pacientes codificados como septicemia, sepsis, sepsis grave o shock séptico) y otro amplio que incluía, además de los anteriores, los códigos de cualquier infección asociados a disfunción aguda de órganos. El porcentaje de hospitalizaciones con sepsis fue en la cohorte KPNC del 11,4 con el criterio restrictivo, y del 16,7% con el criterio amplio; en la NIS del 4,3 y 10,9%, respectivamente. La mayoría de los casos de sepsis estaban presentes al ingreso en el hospital. De los pacientes que fallecieron en el hospital, en la cohorte KPNC tenían sepsis el 36,9% (criterio restrictivo) y el 55,9% (criterio amplio); en la cohorte NIS los porcentajes fueron 34,7 y 52,0%, respectivamente. En la cohorte KPNC, de los pacientes con sepsis que fallecieron, solo el 32,6% de las muertes cumplían criterios de sepsis crítica (hipotensión o lactato > 4, que les hicieran candidatos a resucitación precoz), mientras que los pacientes con sepsis normotensos y con lactato < 4 suponían el 55,9% de las muertes por sepsis.
  
El anterior estudio evidencia que un elevado porcentaje de las muertes hospitalarias se producen en pacientes con sepsis, y que una elevada proporción de esas muertes se produce en sepsis inicialmente "no críticas". Ambos hechos son importantes a la hora de enfocar adecuadamente la importancia de la sepsis: se trata de un proceso que complica la evolución de enfermedades crónicas pero su contribución a la mortalidad es grande, y requiere una atención prioritaria aun cuando no se presente como shock séptico o requiera resucitación inicial. El inicio precoz de la antibioterapia correcta, después de la toma de muestras para alcanzar el diagnóstico microbiológico, constituye la medida más efectiva para reducir la mortalidad evitable en estas situaciones.
   
MICROORGANISMOS ESKAPE
   
Se ha señalado que un grupo reducido de bacterias producen muchas de las infecciones de difícil tratamiento por presentar resistencias a los antibióticos habituales; en ellas se deben centrar los esfuerzos por optimizar el tratamiento antibiótico. Se han denominado los microorganismos “ESKAPE”, acrónimo de las siguientes bacterias:
  1. Enterococcus faecium (especialmente el resistente a vancomicina, raro en nuestro país)
  2. Staphylococcus aureus (resistente a meticilina)
  3. Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli (enterobacterias productoras de betalactamasasas de espectro extendido, BLEE, y de carbapenemasas, EPC)
  4. Acinetobacter baumannii (intrínsecamente multirresistente)
  5. Pseudomonas aeruginosa (multirresistencia intrínseca y adquirida)
  6. Enterobacter spp. y bacterias Gram negativas relacionadas (grupo ESCPM: Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella), potencialmente productoras de Amp-C)
CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
   
Muchos estudios han mostrado que las infecciones producidas por microorganismos resistentes tienen peor evolución y, en el caso de las infecciones graves, mayor mortalidad; sin embargo, no está claro que dichos microorganismos tengan mayor virulencia. Hay dos factores que explican el peor pronóstico en estas infecciones: en primer lugar que se producen por lo general en pacientes más debilitados, con más comorbilidades y peor estado general, y en segundo lugar, que cuando la infección se debe a microorganismos multirresistentes el tratamiento antibiótico inicial es en muchos casos inapropiado (no activo frente al microorganismo causal), y éste sí es un factor claramente relacionado con mayor mortalidad.
   
La resistencia a antibióticos tiene otro efecto indeseable: la necesidad de emplear cobertura antibiótica de amplio espectro en ámbitos con elevada prevalencia de microorganismos multirresistentes crea el ambiente ecológico favorable para la aparición de mayores resistencias, y acorta la vida útil de antibióticos que en un principio eran activos. Este último hecho marca la necesidad de disponer de una política de antibióticos hospitalaria, dirigida a conocer los problemas locales y darles la respuesta adecuada.
   
MECANISMOS DE RESISTENCIA
   
Hay seis mecanismos principales por los que las bacterias pueden evitar la acción de los antibióticos:
  1. Inactivación del antibiótico por enzimas (antes o después de que el antibiótico penetre en la célula bacteriana)
  2. Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana
  3. Expulsión activa del antibiótico a través de sistemas de eflujo transmembrana
  4. Alteraciones de la molécula diana de la bacteria al antibiótico
    1. Disminución de la afinidad de la diana por el antibiótico
    2. Modificación de las vías metabólicas de la bacteria
    3. Protección de la diana para evitar que el antibiótico la alcance
BASES GENÉTICAS DE LA RESISTENCIA
  1. Resistencia intrínseca (natural)
  2. Resistencia adquirida (mutaciones)
  3. Resistencia transferible
    1. Plásmidos
    2. Transposomas
    3. Elementos de integración del DNA (integrones)
La presión ejercida por el tratamiento antibiótico selecciona los microorganismos con resistencia intrínseca, favorece la selección y la preponderancia de los mutantes naturales y facilita la resistencia transferible. La disminución de la presión antibiótica en el hospital es un elemento fundamental en la lucha contra la resistencia a los antibióticos.
   
CLASIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS SEGÚN SU NIVEL DE RESISTENCIAS
(para ver sus definiciones, revisar la referencia 5 [Magiorakos, 2012]).
  • Multirresistentes
  • Extensamente resistentes
  • Panrresistentes
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
  1. Suplemento Enferm Infecc Microbiol Clin, sept 2013. Programas para optimizar el uso de antibióticos en los hospitales. [Enlace]
  2. Utilización inadecuada de antibióticos en el hospital: una relación compleja con la resistencia. Cantón R, Horcajada JP, Oliver A, Garbajosa PR, Vila J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31 Suppl 4: 3-11. [PDF]
  3. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PDF]
  4. Desarrollo de las resistencias a los antibióticos: causas, consecuencias y su importancia para la salud pública. Martínez-Martínez L, Calvo C. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(Suppl 4): 4-9. [PDF]
  5. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, Hindler JF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Clin Microbiol Infect 2012; 18(3): 268-281. [PDF]
  6. Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union. November 2012. EARS-Net. ECDC [PDF]
  7. Review. Antimicrobial Resistance. Marston HD, Dixon DM, Knisely JM, Palmore TN, Faucy AS. JAMA 2016; 316(11): 1193-1204. [Texto completo]
  8. Preserving antibiotics, rationally. Hollis A, Ahmed Z. N Engl J Med 2013; 369(26): 2474-2476. [Texto completo]
  9. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe 2012 [PDF]
  10. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [Enlace]
  11. Antibiotic Resistance- Problems, Progress, and Prospects. Nathan C, Cars O. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMp1408040. [PDF]
  12. Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century. Fair RJ, Tor Y. Perspect Medicin Chem 2014; 6: 25-64. [PubMed] [Texto completo] [PDF 16 Mb]
  13. New antibiotics for bad bugs: where are we? Bassetti M, Merelli M, Temperoni C, Astilean A. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013 Aug 28;12:22. [PubMed] [Texto completo]
  

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